山东某石化公C0中毒事故
2000年12月12日,山东某石化公司净化工段变压吸附岗位,计控处一名仪表工在维修一气动蜗杆式切断球阀时,发生C0中毒,经抢救无效死亡。
一、事故经过
2000年12月12日凌晨0时30分左右,公司净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障,净化工段当班副操作工腾某打开旁路,切断变压吸附系统。班长电话通知计控处值班人员。1时10分左右,计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后,独自一人到现场去查找故障,腾某在操作室操作开关配合,过了一会,腾某出去听赵某说阀门出现故障,需要维修,腾某便回到了操作室。大约十几分钟后,腾某到外面看,没有看到人,以为仪表工回去了,便没有在意。凌晨5时左右,当班另一名仪表工许某发现赵某不在,就往净化等部门打电话询问,听说赵某在净化工段干完活早已回去时,许某立即赶到现场寻找,发现赵某躺在变压吸附平台上,许某赶紧喊人抢救,并立即送往医院,经诊断,确认已死亡。
二、事故原因分析
事故发生后,公司立即成立了事故调查小组及善后小组,调查取证。分析原因。经分析认为事故原因为C0中毒,具体原因如下:
(1)5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严,虽然系统已紧急切断,但系统内仍有1.6MPa的压力,造成高浓度的C0泄露,致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒;
(2)仪表工赵某安全防范意识较差,按规定进行此类作业现场应有2人以上,赵某却独自1人到有毒有害岗位作业,且没有监护人,没有任何防范措施,属违章作业;计控处安全规定明确要求,“到有毒有害区域进行作业,必须同时有2人以上,或必须有监护人,必须佩戴必要的防护器材,采取一定的安全措施”;
(3)公司当班值班长在得知净化工段出现问题时,没有引起高度重视,未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作,巡回检查不力,也是造成此次事故的一个重要原因。
三、防范措施
1.严格实行工作票制度。今后,无论做任何工作,都要认真办理工作票,凡无工作票作业,一律视为违章作业。
2.强化中夜班调度工作,中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员,安排布置中夜班的安全生产工作。
3.公司几个重要生产岗位,安装监控器,使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。
4.各主要分厂、公司设专职安全主任,设跟班安全监督员,专门负责各班的安全工作。
5.公司几处危险部位,定为禁区,设置明显的警示标志,配备齐全安全防护器材,凡进入禁区作业,必须佩戴防护器材,必须严格执行有关安全规定。
6.加强安全、设备、工艺管理,杜绝跑、冒、滴、漏。7.加大安全、工艺、技术等全方位的教育力度,提高员工的整体素质。
8.强化各专业管理部门的管理职能,加大管理力度。
9.加强对各级领导干部的责任心教育,提高各级领导干部的安全素质和对安全工作的责任感。党、政、工、团齐抓共管,共同搞好公司的安全生产工作。
一、事故经过
2000年12月12日凌晨0时30分左右,公司净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障,净化工段当班副操作工腾某打开旁路,切断变压吸附系统。班长电话通知计控处值班人员。1时10分左右,计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后,独自一人到现场去查找故障,腾某在操作室操作开关配合,过了一会,腾某出去听赵某说阀门出现故障,需要维修,腾某便回到了操作室。大约十几分钟后,腾某到外面看,没有看到人,以为仪表工回去了,便没有在意。凌晨5时左右,当班另一名仪表工许某发现赵某不在,就往净化等部门打电话询问,听说赵某在净化工段干完活早已回去时,许某立即赶到现场寻找,发现赵某躺在变压吸附平台上,许某赶紧喊人抢救,并立即送往医院,经诊断,确认已死亡。
二、事故原因分析
事故发生后,公司立即成立了事故调查小组及善后小组,调查取证。分析原因。经分析认为事故原因为C0中毒,具体原因如下:
(1)5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严,虽然系统已紧急切断,但系统内仍有1.6MPa的压力,造成高浓度的C0泄露,致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒;
(2)仪表工赵某安全防范意识较差,按规定进行此类作业现场应有2人以上,赵某却独自1人到有毒有害岗位作业,且没有监护人,没有任何防范措施,属违章作业;计控处安全规定明确要求,“到有毒有害区域进行作业,必须同时有2人以上,或必须有监护人,必须佩戴必要的防护器材,采取一定的安全措施”;
(3)公司当班值班长在得知净化工段出现问题时,没有引起高度重视,未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作,巡回检查不力,也是造成此次事故的一个重要原因。
三、防范措施
1.严格实行工作票制度。今后,无论做任何工作,都要认真办理工作票,凡无工作票作业,一律视为违章作业。
2.强化中夜班调度工作,中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员,安排布置中夜班的安全生产工作。
3.公司几个重要生产岗位,安装监控器,使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。
4.各主要分厂、公司设专职安全主任,设跟班安全监督员,专门负责各班的安全工作。
5.公司几处危险部位,定为禁区,设置明显的警示标志,配备齐全安全防护器材,凡进入禁区作业,必须佩戴防护器材,必须严格执行有关安全规定。
6.加强安全、设备、工艺管理,杜绝跑、冒、滴、漏。7.加大安全、工艺、技术等全方位的教育力度,提高员工的整体素质。
8.强化各专业管理部门的管理职能,加大管理力度。
9.加强对各级领导干部的责任心教育,提高各级领导干部的安全素质和对安全工作的责任感。党、政、工、团齐抓共管,共同搞好公司的安全生产工作。