大唐韩城发电厂“8•3”全厂停电事故通报

8月3日，大唐陕西发电公司韩城发电厂在进行二期主厂房A列墙变形测量时，用铁丝进行测量，违章作业，造成#3主变110kV引线与330kV引线弧光短路，又因#3主变保护出口继电器焊点虚接，3303开关未跳闸，扩大为全厂停电事故。
        一、事故经过
        事故前运行方式： #1机#2炉、#3机炉、#4机炉及#1、2、3、4主变压器运行，330kV环型母线运行，330kV两条线路与系统联络；110kV单母线固定连接，四条地区出线运行。全厂总出力185MW。其中，地区负荷145MW。
        韩城发电厂存在地质滑坡影响。为防止A列墙墙体落物影响主变等设备的安全，准备在A列墙外安装一层防护彩钢板。电厂多经公司承担了该项工程。
        事先制定了《工程施工安全组织措施》、《工程施工方案》，并经生产技术科等审核，总工程师、批准。
        8月1日，多经公司项目负责人找到电气检修车间技术员，要求进行现场勘测工作，并要求派人监护。电气检修车间技术员同意，并安排变电班开票、派监护人。8月2日下午履行了工作许可手续。
        8月3日上午开始工作。在汽机房顶（25.6米）向下放0.8毫米的20号软铁丝，铁丝底端拴了三个M24的螺母。15时48分，在向上回收铁丝时，因摆动触及#3主变110kV侧引出线C相，引起#3主变对铁丝放电，并造成#3主变110kV侧C相与330kV侧B相弧光短路，#3机变差动保护动作，引起#3机组跳闸。又因为#3主变330kV侧3303开关拒跳及失灵保护未动作，造成了事故的扩大。
        #4机反时限不对称过流保护动作，3305开关跳闸，#4机组与系统解列，带厂用运行；#2主变330kV侧中性点零序保护动作跳闸， 110kVⅡ段母线失压， #2高变失压， 厂用6kVⅡ段母线失压，#2炉灭火， #1机单带地区负荷，参数无法维持，发电机解列。韩金、韩西禹线对侧开关跳闸。
        二、事故处理过程
        #4机与系统解列后，带厂用电运行。16时11分，韩金线金锁变侧充电成功，韩城电厂3302开关给#2主变充电正常，110kVⅠ段，Ⅱ段电压恢复。17时23分#4发电机并网；17时41分，#1发电机并网；19时44分，#2发电机并网；8月4日2时44分，#3机组启动，机变零启升压正常；7时36 分，#3机组并网。
        三、事故暴露问题
        1、生产组织混乱。《工程施工安全组织措施》、《工程施工方案》虽然明确了大部分施工只能在停电的情况下进行，但对前期的现场测量、准备工作没有明确的要求。该厂对多种经营承担的有关生产工作，如何计划、安排组织，缺乏相关的管理制度，多种经营部门也不参加生产调度会。
        多经公司安排的现场工作人员没有电气专业人员，施工前也没有安排组织学习相关的安全工作规程，对在带电区域进行测量工作没有认真分析工作可能存在的风险，没有制定工作方案。工作开始前，没有向生产部门提交相关的工作计划、安排，工作的组织存在随意性。
        2、工作票签发、许可随意。电气检修车间同意配合开工作票并派监护人，但车间技术员、工作票签发人变电班班长、变电班制定的工作监护人，对涉及带电区域的工作，均没有认真了解工作内容和工作方法等，对工作中可能存在可风险缺少必要的分析环节。工作票执行全过程存在漏洞，签发、许可、安全交底以及危险点分析、现场监护执行流于形式。
        3、“两票”执行的动态检查和管理不到位。该项工作从8月3日上午开始，直至发生事故，共在现场放置了六根铁丝。在此过程中，监护人员对此严重违章和可能造成危险后果视而不见，没有进行及时纠正和制止。也没有相关的领导、技术人员及安全监督人员发现和制止。
        4、设备维护管理不到位。该厂对1998年投用的WFBZ型微机保护没有进行认真的检查和相关试验，对保护中存在问题底数不清，由于3303开关接点虚焊的缺陷没有及时发现和消除，造成故障点无法隔离，导致事故扩大。同时也说明该厂安全质量专项治理工作流于形式，对集团公司要求开展的保护自动装置和二次回路的安全质量专项治理活动不深不细。
        5、人员安全意识淡薄，安全教育缺位。在带电区域使用铁丝作测量绳危险极大，而且危险性具有很强的可预见性，但工作人员对危险缺少起码的感知和自我保护意识，监护人员对危险也是麻木不仁，表明企业在员工的应知应会的教育上存在严重的缺位。
        三、相关要求
        1、各单位要认真落实集团公司关于“两票三个100%”规定，加强两票的动态检查和监督工作；安全监督部门要对两票执行存在的问题要及时进行通报和考核，并向安全第一责任者汇报。
        生产车间代多种经营或外委工程开工作票时，必须对工作的开行性、必要性、工作方案、工艺进行审查，由负责填写工作票的车间或班组组织进行危险点分析工作，并制定相应的控制措施。所派出的监护人，必须是班组技术员、安全员及以上人员。
        2、按照综合治理的原则，健全生产指挥体系，保持政令畅通。生产现场的管理必须进行统一指挥。多种经营企业承揽的生产工作，必须在统一的生产技术管理下进行。凡是承揽生产工作的多种经营，必须参加生产调度会议，相关计划性工作，必须提交相关工作计划。要加强生产工作的计划性和严肃性，未经生产调度指挥部门核准的工作，不得开工。
        3、强化员工安全意识教育和安全技能知识培训，加强工作人员对作业现场的危险源和危险因素的辨识、分析和控制能力以及应对突发事件能力的培训，完善作业现场员工必须具备的应知应会培训工作管理，规范现场作业人员的工作行为，夯实安全基础。
        4、结合安全质量专项治理活动，各分、子公司要组织专家组对所管理企业继电保护定值管理工作进行一次认真的检查。重点是相关的规程、标准、文件是否齐全、有效；定值计算、审核、批准、传递、变更管理是否规范；与电网调度部门的管理界面是否清晰；主保护、后备保护的配合是否符合配置原则；检修、预试超期的保护装置，是否积极向电网调度部门提出申请，创造条件进行试验；
        试验、传动工作是否严格执行规程规定的方式、方法；对在调度部门进行备案的保护定值、相关资料，分子公司是否组织进行了一次全面核对。
        8月30日前各分、子公司将本次专项检查情况反馈至集团公司安生部，直属企业的检查工作由集团公司组织。