一起硫化氢中毒事故分析
1 中毒发生经过
2003年8月3日晚6时，淳安县周某、胡某在千岛湖镇某酒楼举办婚宴，参加婚宴的有分别来自本县多个乡镇及嘉兴、杭州、富阳等地的亲朋好友74人，分在10张桌子就餐，每桌均有冷莱六碟、热菜13道、点心二道、水果一道及瓶装酒、饮料等食品供来客食用。当晚9时赴宴就餐者余某出现恶心、腹痛、腹泻、呕吐等症状(当时未报告)，至次日上午9时40分县卫生监督所才接到某门诊部报告，该门诊部至此已连续收治一同就餐并有同样症状的病人5名，基本采用输液加抗生素的治疗方案，患者症状基本较快得到控制。
2 流行病学调查
8月4日上午9时40分，县卫生监督所接报后，即派出卫生监督员前往该门诊部对患者开展个案调查，在了解了病人基本情况后对病人救治提出了建议，并对病人排泄物进行了收集采样，同时组织对举办婚宴的酒楼展开卫生学调查。
2.1 发病情况及临床症状 通过婚宴举办者提供的赴宴者有74人，经电话邀约及3家接诊医院(包括门诊部)搜索，共调查了婚宴就餐者33人，其中22人出现中毒症状：发热2人(9％)、头痛3人(13．6％)、恶心12人(54．5％)、呕吐7人(31．8％)腹痛21人(95．5％)、腹泻20人(90．9％)。脐周阵痛、泻黄色水样便为主，腹泻一般3~5次，最多12次。首例病人发生在8月3日21时左右，最后一例病人发生在8月4日15时，发病高峰为8月4日3-9时，总发病率为28．57％。发病者年龄以20,40岁青壮年为主(18人)，最小16周岁、最大76岁，性别分布为男8人、女14人。8月4日11时，采集到本次婚宴参加者中门诊腹泻患者的大便样品3份送检。
2.2 卫生学调查 8月4日10时卫生监督员对举办婚宴的酒楼进行了卫生监督检查及相关事宜调查。查看了该酒楼卫生许可及从业人员健康证、索取了8月3日婚宴菜单及其配料情况、了解了冷莱和熟菜的制作过程、检查了整个后厨加工环境及原料储存情况。从中我们发现后厨卫生管理及加工制作秩序较混乱、婚宴菜肴没有留样(只剩下4个冷菜)、冷柜内除肉鱼及蔬菜外还有一脸盆死明虾。
2.3 实验室资料 酒楼内采集的4个冷盘莱、基围虾(死、活各一份)、活小青蟹、刀具、切板共9份样品均未检出致病菌；3位患者的大便样品有2份检出副溶血性弧菌，且2份样品副溶血性弧菌的生物学特性一致。
3 结果与讨论
我们根据中毒发生经过及流行病学调查资料，并依据GBl4938-1994(食物中毒诊断标准及技术处理总则)，对本次事件判定为一起原因不明食物中毒。对于“原因不明”这样的诊断判定结果是不能令人满意的，但又是很无奈的。针对本次食物中毒事件的调查及技术处理过程，本人认为造成中毒原因调查不明主要是以下因素：
3.1 取样检验不全面 因为卫生监督部门接到中毒报告距婚宴就餐时间已整15个小时(特别是间隔了一个夜晚)，且酒店尚未建立大型聚餐活动食品留样制度，加工场所已做了清理(加工现场已破坏)，因此未能对婚宴中所有菜肴及其原料、食品储藏加工环节及加工工具、餐饮具进行采样检验，已采集的9份食品及其加工工具样品未能检出致病菌也与其有关；而且未对加工制作人员进行个人卫生调查及手部微生物样品、粪便、血液样品采样检验，失去了对本次食物中毒进行鉴别、确证、确诊的基础资料。
3.2 个案调查不全面 按食物中毒事件调查的有关规定，中毒人数在100人以下要对所有患者进行个案调查，并且要按1：2对共同就餐人员做对照调查，但我们本次由于婚宴参加者分散在多个乡镇甚至不同市县，婚宴结束后即各自回家，调查中部分人员已无法取得联系，县卫生监督部门的交通工具及财力又无法满足调查需要，因此难以确定确切患病人数并进行个案调查，调查率只有45％，对调查诊断造成了一定程度的影响。
3.3 患者排泄物取样培养率低 根据中毒患者个案调查中的症状及发生的季节，细菌性食物中毒是首选原因，患者排泄物检验鉴定是必不可少的。但一方面由于中毒报告迟缓，我们接报时许多患者已经服药或注射抗生素，呕吐腹泻症状已得到控制，患者排泄物已难以采集；另一方面患者大多在就近的门诊部就诊，而门诊部都不具备化验室，对中毒患者救治缺乏系统技术知识，未按常规要求对所有腹痛腹泻患者进行粪便化验或留样送检。因此，本次只采集到3份患者粪便送检，此外，患者的呕吐物、血液样品均未采集检验。
4 改进措施
以上因素影响了中毒原因的调查以及结果的判定，本人认为须采取以下措施予以解决：
4.1 强制建立申报制度 承办婚宴等大型酒宴活动的单位在活动前必须向卫生监督部门申报活动安捧的基本情况，并形成制度化，卫生监督部门要对其实行事先监督检查为主的全程卫生监督。大型酒宴的申报及卫生监督的事先介入，对于防止食物中毒的发生及中毒发生后的调查处理都是非常必要的。
4.2 建立食品留样制度 能承办包括婚宴等大型聚餐活动的酒楼饭店，必须建立食品留样制度，承办活动时要严格实行食品留样，以保证—且发生中毒事件能提供所有的食品及其原料进行检验分析，以帮助及时准确判定中毒食品及中毒原因。
4.3 完善食物中毒报告制度和措施 卫生部门应向社会公布举报电话，并加强食物中毒防治意识、知识宣传教育，一旦发生食物中毒事件，患者及其家属或接诊医疗机构均应在积极救治患者的同时，及时向卫生行政部门报告，以利于卫生行政部门能在第一时间介入调查处理。
4.4 加强专项技术知识培训和训练 卫生监督人员要全面提高食物中毒调查处理技术知识，一旦发生中毒事件，要依照相关程序和规范开展全面细致的调查(包括流行病学、卫生学调查及其分析研究)取样工作，尽量做到不遗漏任何环节和可疑物品；同时要提高实验室检验能力。此外，初诊中毒患者排泄物的取样检验对于中毒病因、中毒调查结果的准确判定及对中毒患者的及时准确救治处理都是至关重要的，医疗机构在接诊疑似中毒患者时必须采集初诊患者排泄物(包括呕吐物、腹泄物)进行实验室检验；接诊医疗机构应具备基本的实验室检查条件，不具备实验室的门诊部和小诊所应在初诊后及时建议患者转至有条件的医院就诊治疗，并尽可能留取患者排泄物送检及开展加工制作人员、患者血液采样检验。
4.5 强化公共事件应急能力 从本次食物中毒事件的调查过程，也暴露了—些长期存在于部分相对偏远落后县级卫生监督部门在人力、物力、财力等方面的共同问题，如人员的缺编、教育层次低，只能应付日常卫生监督，一旦发生较大的公共卫生事件就捉襟见肘；而交通工具、先进鉴定取证工具等更是缺乏；这一切最根本的是财政经费的严重不足。要强化卫生监督部门的公共事件应急能力，就首先要解决其卫生事业经费不足，然后逐步充实卫生监督队伍、加强卫生监督人员的培训教育、添置必要的交通工具和鉴定取证工具等。