阳原龙阳钙业有限责任公司“6.13”机械伤害事故调查报告

　2013年6月13日，阳原龙阳钙业有限责任公司（以下简称钙业公司）西窑提料料盅地坑作业现场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。事故发生后，钙业有限责任公司向市安监局报告了事故。按照市政府领导批示，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，6月14日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下：
　　一、事故单位概况及死者情况
　　钙业公司属于河北龙凤山炉料有限责任公司的全资子公司，位于阳原县浮图讲乡龙马庄村。原为河北龙凤山炉料有限责任公司第二钙灰厂。2012年7月19日在阳原县注册成立，法人代表池殿英，注册资金伍拾万元。下设生产技术设备股、安全管理股、财务股和综合办公室，共有职工300名。经营范围为石灰石开采、加工及钙质灰生产、加工、销售。目前拥有机械化立窑3座、回转窑1座，在建梁式窑1座，形成年产钙质石灰70万吨的规模能力。
　　死者情况：
　　池玉忠，男，55岁，身份证号（略），阳原县浮图讲乡金卜罗村人，钙业公司皮带工，负责捡灰，清理料盅地坑及上料皮带卫生。2007年10月与河北龙凤山炉料有限责任公司签订了劳动用工合同。
　　二、事故发生经过及抢救情况
　　2013年6月13日上午6:30左右，钙业公司西窑甲班召开班前会，窑长崔跃军布置当班工作任务和安全注意事项，6:45左右各工种开始正常工作。12:20甲班窑下组长李斌和皮带工池玉忠出第四次灰，出完灰后，池玉忠和李斌一起回到班组休息室，碰到先行到休息室的本班皮带工冯宝，三人在室内抽烟、聊天。13:35左右池玉忠拿铁锹独自走出休息室，在未与组长打招呼，未得到上料操作工许可，且料盅处于工作状态的情况下，擅自进入料盅地坑清理卫生时，被天车放下来的料盅压在地坑内。由于当时室外风速很大，没有人听到池玉忠喊叫声。
　　13:40左右冯宝走出休息室，检查原料仓给料机是否堵塞，检查完后走到料盅地坑处。此时，上料控制工刘桂莲正在给料盅上料，之后给天车工刘淑萍打提升信号铃。天车工刘淑萍将料盅提出地坑后，冯宝发现池玉忠头朝西南方向趴在料盅地坑底部，旁边有清理地坑用的铁锹。冯宝赶紧报告了在皮带廊检查卫生的组长李斌，李斌马上通知刘桂莲给天车停电，并将此情况报告给了窑长崔跃军。崔跃军赶到现场立即组织人员对池玉忠进行了急救，将其送往阳原县医院抢救，经抢救无效，15:01医院确认死亡。
　　三、事故原因及性质
　　（一）直接原因
　　违规作业。池玉忠未在下班时间及料盅停止作业后，擅自进入料盅地坑内清理卫生，被从窑顶放下来的料盅压在地坑内，导致其身亡。
　　（二）间接原因
　　1、安全培训教育不到位。池玉忠连续两年未经安全培训，安全意识淡薄。在未与组长打招呼，未得到上料操作工许可，且料盅处于工作状态的情况下，擅自进入料盅地坑清理卫生作业。
　　2、安全管理制度不落实。《料盅地坑清理作业规定》明确要求，料盅地坑清理作业要在下班后，停车时进行。
　　3、安全管理不到位。习惯性违章长时间没有纠正，联保对子不落实。池玉忠违规作业行为没有及时发现和制止。
　　4、安全设施不完善。料盅地坑处无安全围栏，无天车紧急开关，料盅下行时没有警示铃声，存在安全隐患。
　　（三）事故性质
　　根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于违规作业，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。