河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司“2.27”机械伤害事故调查报告
2013年2月27日7时, 河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间作业人员在清理冷筛岗位二层平台时发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。
事故发生后，按照国家有关法律法规规定，区安监局、区监察局、区公安分局、区总工会和区检察院等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“2·27”机械伤害事故调查组，展开事故调查。
一、基本概况
1.事故单位基本概况
河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司，位于唐山丰润区东马庄村东，注册资本伍仟万元，企业法人营业执照注册号为130221000018180，主要从事钢铁冶炼销售，角钢、槽钢、工字钢、带钢销售等。公司设有10个处（室），并设有独立的安全生产管理机构，公司现有作业人员2300余名，其中专职安全管理人员26名。
2. 事故现场基本情况
河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间冷筛岗位二层电机平台距离地面2米，电机平台长2.3米，宽2.1米。该平台有电机二台，型号为YL-200L-8，转速为730r/min，二台电机与平台西侧振动筛分别通过一根传动轴连接，传动轴上下排列，有非固定式防护罩。平台四周有固定式防护栏杆，并悬挂“防止绞伤”、“处理设备故障时必须停机”的安全警示标识和职业危害中文警示说明。该平台除维修班组停机检修外，其他人不得随意进入，并在平台斜梯上设有拦阻装置。
二、事故发生及抢救经过
2013年2月26日，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间接到公司通知，设备停止运行进行检修。27日凌晨3时和5时，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂安全科科长高宝山两次对烧结厂安全情况进行巡视，一切工作正常。按照工作安排，5时配料系统停止供料，但成品系统未停机。5时10分，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结班的班长赵风辉巡视到冷筛岗位，看到李洪海正在冷筛岗位清扫卫生，其告诉李洪海设备需要检修，简单清理即可。7时，烧结机内物料被排空，赵风辉电话请示河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结车间工段长张建华，烧结机内没有物料了是否停机，张建华告诉其可以停机。随后，赵风辉到冷筛岗位招呼李洪海，让其和自己一起去更换该车间烧结平台蓖条，但李洪海没有回应。赵风辉立即拨打李洪海手机，李洪海没有接听，但冷筛岗位二层电机平台上发出手机响声，赵风辉随后跑到二层电机平台上，发现李洪海上身衣物被缠绕在下方传动轴上，身体卡在电机平台和下方传动轴之间，传动轴防护罩放在振动筛左侧，清扫用的扫帚放在平台上。见此情况，赵风辉立即将事故情况电话告知张建华，张建华接报后，迅速带领工人赶赴现场进行抢救，李洪海被救出后，立即被送往丰润区中医院进行抢救。8时5分，李洪海经救治无效后死亡。
三、事故性质及原因
（一）直接原因
李洪海违章进入冷筛岗位二层电机平台进行清扫，上衣下摆被高速旋转的转动轴缠绕，李洪海摆脱不开，随后身体也被旋转的转动轴卷入，这是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.安全管理不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全管理不到位，管理人员安全意识差，对现场作业人员违章作业未能及时发现和有效制止。
2.安全教育培训不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认识不足。
（三）事故性质
经调查认定，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司 “2?27”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议
1.李洪海，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂冷筛操作工，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
2.赵风辉，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间成品组组长，负责成品班组日常工作，对李洪海违章作业没有及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
3.张建华，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂工段长，负责该工段全面工作，管理不到位，对此次事故的发生负有重要监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
4.刘宝东，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂车间主任，负责该车间全面工作，管理不到位，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
5.高宝山，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂安全科科长，负责烧结厂安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
6.张印波，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全处长，负责该公司安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
7.蔺福成，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司副总经理，负责该公司生产及安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任，责令其向河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司写出深刻的书面检查，并报丰润区安全生产监督管理局备案。
（二）对事故单位的处理建议
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司12万元的经济处罚。
五、事故防范及整改措施
（一）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患。
（二）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要加强安全管理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施落实到位，杜绝类似事故再次发生。
（三）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，教育其严格遵守各项安全操作规程，杜绝“三违”现象发生，从本质上提升从业人员的安全意识。