河南省新乡市矿山起重机有限公司“12·14”机械伤害事故调查报告
2013年12月14日上午9时30分左右，河南省新乡市矿山起重机有限公司在河北津西钢铁集团股份有限公司租赁万通公司炼钢厂2#天车更换主钩钢丝绳时，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失99.6万元。
事故发生后，唐山市安监局、迁西县委县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁西县人民政府同意，12月16日，成立了由县安监局、县总工会、县监察局、县公安局、县工信局等有关部门人员参加的“河南省新乡市矿山起重机有限公司‘12·14’ 机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况及工程合同签订情况
（一）河南省新乡市矿山起重机有限公司。
河南省新乡市矿山起重机有限公司成立于2003年，企业法人营业执照注册号：410728000014035（7-10），特种设备制造许可证编号：TS2410054-2006B、TS2410467-2016、TS2441272-2016，公司类型为有限责任公司，注册资本：15880.98万元，经营地址位于河南省新乡市长垣县长恼工业区，法定代表人：任会江。该公司下设8个部门、9个车间，员工1200人，主要产品为起重机,年销售收入38521万元。
（二）河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司。
河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司成立于2003年，企业法人营业执照注册号：130227000002726，公司类型为有限责任公司，注册资本：9309万元，经营地址位于迁西县三屯营镇，法定代表人：韩力。公司下设办公室、安全部、机动部、供应部、销售公司、财务部、人资部、企管部、生产部、质量部、技术研发中心等16个部门，员工960名，主要从事铸件制造、钢结构件加工、成套机械设备组安检修，销售本公司产品并提供售后服务业务。
（三）河北津西钢铁集团股份有限公司。
河北津西钢铁集团股份有限公司成立于1986年，企业法人营业执照注册号：130000400001364，公司类型为股份有限公司，注册资本：22863.5573万元，经营地址位于河北省迁西县三屯营镇东，法定代表人：韩力。公司主要从事矿石磁选、炉料的加工生产、生铁和钢坯的冶炼等，年产铁、钢、材各650万吨。
2012年12月26日，河北津西钢铁集团股份有限公司整体租赁迁西县津西万通球墨铸管有限公司生产经营场所（固定资产、办公家具等），由河北津西钢铁集团股份有限公司向整体租赁厂区派遣员工，开展生产、经营和管理活动(以下简称该单位为租赁万通公司)。租赁万通公司下设烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、动力厂，员工2400人，现具备年产钢、铁各100万吨，材80万吨的生产能力。
租赁万通公司炼钢厂下设办公室、生产技术科、设备科、安全科，冶炼车间、连铸车间、天车车间、运行车间、热装车间、钳修车间、电仪车间，现有员工572名。
（四）工程合同签订情况。
2013年2月13日，河北津西钢铁集团股份有限公司与河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司签订《租赁万通炼钢厂起重设备专业化运营管理合同》，河北津西钢铁集团股份有限公司将租赁万通炼钢厂起重设备实施专业化运营管理工程承包给河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司，双方同时签订《安全生产协议》，就双方在承包工期、安全生产的权利和义务等方面做了明确规定。
2013年10月4日，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司与河南省新乡市矿山起重机有限公司签订《河北津西钢铁集团型钢公司、津西股份、万通公司起重设备专业化维修合同》，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司将津西股份型钢一厂、二厂、轧钢厂、炼钢厂、万通公司炼钢厂、轧钢厂起重设备专业化运营管理和备件供应工程承包给河南省新乡市矿山起重机有限公司，双方同时签订《安全生产协议》，就双方在承包工期、安全生产的权利和义务等方面做了明确规定。
按照公司内部管理规定，河南省新乡市矿山起重机有限公司每月15日授权卢书昌、卢跃辉（身份证号410728196410072014、410728197801109819）为该公司委托代理人，全权负责河北津西钢铁集团股份有限公司起重机及相关一切业务。
按照合同约定，河南省新乡市矿山起重机有限公司负责租赁万通公司炼钢厂、轧钢厂起重设备专业化运营管理和备件供应工程，卢跃辉具体负责该单位生产经营工作。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2013年12月14日上午，河南省新乡市矿山起重机有限公司施工队按租赁万通公司安全传递卡审批的检修工作计划，准备对该公司炼钢厂2#100吨天车主钩钢丝绳进行更换。9时左右，河南省新乡市矿山起重机有限公司维修队长贾立军安排其施工人员王秀东、高海明，顺钢梯爬上距地表22.5米高的天车跨安全通道上等候实施维修工作。二人南北直线距离5米左右，高海明站在北侧，位于厂房天车跨第四根立柱南侧6米位置。天车端梁与厂房立柱的间距为0.155米。9时30分左右，2#天车停在2#转炉平台北侧废钢区上方准备进行检修，贾立军发现天车所停位置不合适，于是指挥2#天车由南向北方向移动，2#天车司机陈海强（租赁万通公司炼钢厂天车司机）按贾立军的指挥鸣铃后开动天车向车间北侧移动。此时，高海明已从天车跨安全通道第5.25米处1.2米高的防护栏杆上向正在移动的2#天车攀爬。王秀东看见后立即大呼快停车，但为时已晚，高海明被移动中的天车挤压过厂房天车跨立柱后，掉落在该立柱北侧0.795米处的二层天车跨安全通道上。事故发生前，现场只有贾立军、王秀东、高海明、天车司机陈海强，地面整理钢丝绳施工人员艾建财、付晓玉，共计6人，租赁万通公司无其他管理和监护人员在现场。
（二）事故救援过程。
事故发生后，现场当班人员立即组织救援，并拨打120急救电话，为争取抢救时间，贾立军用自己的伊兰特轿车（车牌号：冀BD8516）将高海明送到迁西县人民医院进行抢救。10时40分左右，高海明经抢救无效死亡。