河北省矾山磷矿有限公司“2.27”机械伤害事故调查报告
2013年2月27日凌晨0时46分许，河北省矾山磷矿有限公司磷肥厂造粒车间发生一起机械伤害事故，造成1人重伤，经抢救无效死亡，直接经济损失约80万元。
接到事故报告后，县政府、县安监局有关领导及时赶赴事故现场，指导事故救援工作。
3月1日，依照国家有关规定，成立了以县政府办公室副主任王宪君为组长，县安监局副局长田超为副组长，县安监局、县监察局、县公安局、县总工会有关人员为成员的河北省矾山磷矿有限公司机械伤害事故调查组（以下简称调查组），县人民检察院派人参加。调查组经过调查取证和技术分析鉴定，查清了事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
河北省矾山磷矿有限公司位于河北省涿鹿县矾山镇，1988年4月份正式开工建设，1999年建成投产，是我国北方唯一地下磷铁矿，设计年采选矿石120万吨。投产后核定的年生产能力为60万吨，原隶属于河北省化学工业厅（国企）。2007年12月由河北天人化工股份有限公司和北京华夏建龙矿山科技有限公司共同收购重组，成立了河北省矾山磷矿有限公司，企业法定代表人赵平，共有职工1210人，其中管理人员31人，专职安全管理人员10人。内部成立矿业分公司、化工分公司。矿业分公司由生产技术处、安全处井下安全科、采矿部、选矿厂等部门组成。化工分公司由硫酸厂、饲钙厂、磷肥厂等部门组成。安全处有专职安全员，磷肥厂设兼职安全员。采矿许可证、安全生产许可证均在有效期内。
河北省矾山磷矿有限公司磷肥厂现有产品包括：12%粉肥、12%颗粒肥、18%粉肥和氟硅酸钠。年产各种磷肥10万吨。磷肥厂目前有磷肥、造粒两个生产车间。
造粒车间生产工艺：12%粉肥和少量磷石膏搀兑后经皮带输送至造粒机造粒，成形或未成形颗粒经烘干机烘干、冷却机冷却达到较低工艺温度后，经振动筛筛分，符合工艺要求的颗粒进行包装，过大、过细或者未成形颗粒经破碎机破碎后进行生产系统再循环成粒。
二、事故发生、抢救及上报经过
2013年2月27日凌晨0时许，河北省矾山磷矿有限公司磷肥厂造粒车间27日第1班与26日第3班完成了交接班，值班长宋灏发现造粒工张俊文精神状态有异常。原料处3人、振动筛2人、烘干炉1人、造粒机1人分别进行了岗前检查，启动了相关设备，准备生产。凌晨0时40分许，造粒工张俊文在本岗位时掉入造粒机内，被3号皮带卷入卡在造粒机外罩与蒸汽管水管之间，其头部堵在了3号皮带出料口处，肥料将其头部掩埋。班长王青春巡检到造粒机跟前时发现张俊文已被卡在了造粒机里边了。班长王青春赶快跑到配电室里关掉了造粒机开关，停止了造粒机运转。叫人去救张俊文，同时班长王青春去向值班长宋灏报告。班长王青春和值班长宋灏迅速来到现场后，看到工友张冬明正在实施抢救，过了一会儿，张俊文从造粒机里被救了出来，值班长宋灏对其进行了心肺复苏、人工呼吸等急救措施后，紧急送往磷矿职工医院。已接到电话通知待命的磷矿职工医院医务人员等伤者张俊文赶到时，立即对张俊文进行了检查，抢救了大约20分钟后转院到怀来县医院。由于头部胸部挤压伤严重，窒息时间较长，经抢救无效于27日8点35分死亡。
事故发生后，值班长宋灏向车间主任王伟、厂长李建生报告，李建生向矿安全处报告，同时向矿主管安全领导白树龙、分管副总经理邹玉春、张汝波上报了发生工伤的事，张汝波向矿总经理周映辉报告了此事。矿主管安全副总经理白树龙、分管副总经理邹玉春、张汝波接到报告后赶到了磷肥厂，了解情况，并命令安全处立即向县安监局报告。县安监局立即向政府主要领导及市安监局就此事进行了汇报。
三 、伤亡人员情况
张俊文，男，51周岁，涿鹿县矾山镇南关村人。造粒工，工龄3年。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
造粒工张俊文在本岗位时掉入造粒机内，被正在运转3号皮带卷入，卡在造粒机外罩与蒸汽管水管之间，其头部堵在了3号皮带出料口处，肥料将其头部掩埋，头部胸部挤压伤严重，窒息时间较长，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1、安全培训不到位，职工业务素质低、安全意识淡薄，缺乏必要的安全知识和自我保护意识。
2、矾山磷矿磷肥厂管理人员安全意识不强，现场安全管理力度不够，对人的精神状态异常未能采取有效预防措施。
3、安全生产隐患排查治理等各项安全管理制度落实不到位，对事故隐患排查不细。
4、矾山磷矿磷肥厂造粒车间设备总体布置不合理，造粒岗位工作环境不良，通道不畅通，操作人员隐蔽；皮带无自动连锁，皮带紧急切断绳安装不合理；造粒工操作岗位无紧急停车装置；造粒车间所有设备的开关集中地设在一处不合理。
5、安全设施不到位，造粒机入口处无安全护栏。
（三）事故性质
通过以上分析，认定这是一起因安全防护不到位、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。