设备调试过程中所发生一起机械伤害事故

　2004年8月17日，某公司在对购买的设备进行调试的过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人抢救无效死亡。

　　一、事故经过

　　2004年5月27日，某机械制造公司从沧州市通用建材机械有限公司定购四台4立方搅拌器。2004年8月17日，该公司电工张某、王某配合沧州市通用建材机械有限公司职工李某、宋某等五人现场调试搅拌器。晚7点左右，王某启动电机，试验正反转。此时，突然厂家人员跑过来喊“里面有人，别试!”，但搅拌器已经被点动。停机后发现沧州市通用建材机械有限公司职工李某已被击伤，后抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　误操作启动搅拌器时,致使调试人员被击伤。

　　(二)间接原因

　　1、沧州市通用建材机械有限公司职工宋某，作为现场调试的责任人，指挥协调不到位;

　　2、某公司电工张某是应对方要求协助接线，但没有请示对方现场指挥就试验电机;

　　3、某公司电工张某，在试验电机前也未采取相应的防范措施(将电机和搅拌器机械部分断开)。

　　(三)管理原因

　　1、沧州市通用建材机械有限公司作为此次调试工作的主体，负责现场调试，工作前没有制定搅拌器调试大纲，没有明确操作规程和双方管理责任，造成指挥责任不清;

　　2、沧州市通用建材机械有限公司对现场指挥协调不当，造成双方各自为政，工作时没有与该公司积极协调，没有进行风险评估;

　　3、在设备安装调试过程中，现场监督不严，造成违章操作发生;

　　4、双方职工安全意识淡薄，安全培训教育不到位。