烧结厂2008.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故

       1、事故经过
        2008年8月23日20时16分，由于炼铁厂供矿系统矿4皮带突然停电，造成烧结厂成9到成10成品皮带漏斗压料,受其影响其它皮带也相继停机。乙班作业长刘某在得知情况后马上通知成品班长周某带领员工进行清理。20时20分成品班长周某开始带领班员郝某、刘某、李某清理成9到成10皮带下料漏斗堆积的烧结矿。20时45分时，烧结主控工朱某接到作业长刘某可以启车的命令后，发出开车通知，并启动“系统工作”按钮,成品系统陆续启动。这时站在成9到成10皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、李某在没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下料斗内。眼看着郝某、刘某往下沉,李某伸手就去拉离他最近的刘某的工作服，但觉得自己也在下滑，急忙用另一只手抓住边上的护栏。站在旁边的班长周某急忙抓住李某的手将李某拉出，随后跑到成10皮带控制箱，进行断电停机救人。作业长刘某得到有人掉入漏斗的消息，立即赶到现场组织人员将伤者救出送往医院，经医院抢救无效郝某、刘某死亡。
        2、事故分析
        直接原因
        （1）、安全操作规程没有得到有效执行。
        首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清理。其次是主控工在接到作业长启车命令后没有按照规程要求与成10皮带工进行确认，就启动“系统工作”按钮。
        （2）、现场安全确认不到位。
        成品班长在组织处理皮带系统积料时没有对控制系统进行检查确认。同时没有利用料斗下部放料口处理皮带压料，而是采取最简单、省事的方式在料斗口进行清料；作业长在没有对各岗位进行安全确认的情况下，通过主控下达了启车命令。
        间接原因
        （1）、工艺安全培训不到位。班组长、作业长对成品皮带系统工艺不清楚,是造成事故发生的又一个原因。在事故发生后,作业长在叙述成品系统各皮带控制联锁时,一直以为成10皮带是单独一个系统,而不是与整个皮带系统联锁，才下达启车命令。而班长对成10是否与系统连锁也不清楚。
        （2）、员工的安全意识不高，自我防范能力差。每月烧结厂在清理成9到成10之间的下料斗积料有2到3次。经常在下料槽口作业，不将转换开关打到零位，乙班员工已养成习惯。这次事故发生，充分说明我们的员工安全意识不高，自我防范能力差。
        （3）、安全措施不完善。
        1）、在成9至成10之间的下料口虽然有护拦但没有安装料口箅子；
        2）、成10皮带的控制开关布置不合理。成10皮带控制开关在机头与炼铁矿1皮带交汇处，地方狭小不方便操作。并且西侧通道又被炼铁厂封死，在事故状态下烧结厂成10皮带员工只能在东侧通道绕行操作；
        3）、启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电铃长时间在高尘环境下，大部分损坏无法使用，造成员工在启车30秒内听不到启车的电铃警报声。
        3、预防措施
        (1)、开展事故反思活动。烧结厂要以此事故为教训，组织本单位进行自检自查，主要梳理岗位操作人员在操作过程中和系统检修及事故状态下，员工还有哪些习惯性违章行为。
        (2)、制定培训计划，进行工艺、设备、电气系统的专项培训。
        (3)、安全生产处制定安全大检查方案，组织安全生产大检查。各单位要重点完善所有的料仓口及皮带下料口的安全措施。包括完善启车电铃、悬挂警示标志、安装料仓篦，同时要合理布置皮带的控制开关，以便员工在事故状态下能够迅速有效的切断电源。
        (4)、组织全公司开展“为什么个别员工执行安全操作规程不到位”大讨论，安全生产处安全管理人员将分区域参与讨论。