冒然进入人孔四人中毒

事故经过：
        2009年12月6目4时28分，新钢公司焦化厂2#干熄焦主控胡某发现2#干熄焦的旋转密封阀有故障，向班长何某汇报，何某派胡某通知巡检工段某某、易某某去处理，同时通知焦炉当班工长吴某某带人去协助巡检。因系统内可燃气体浓度较高，胡某要易某某先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度。段某某很快到达2#干熄焦旋转密封阀平台附近的副省煤器处等待吴某某等人。段某某等了约半小时后听到2#干熄焦旋转密封阀平台方向有声响，就走近该处，看到吴某某、刘某某、聂某某站在已打开的2#干熄焦旋转密封阀人孔旁。吴某某看到段某某后就要他找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，段某某则说在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要他们离开，自己则找钩子去了。当他找来钩子时发现他们三人都不见了，经寻找看到他们三人均倒在人孔内，就连忙往外拉人，但他感到呼吸困难手脚无力，就立即离开现场，同时用对讲机向主控室呼救。胡某某、何某某、易某某、邹某某、胡某等人听到呼叫后就从不同岗位迅速赶到现场进行抢救。何某还同时通知了调度室、120、公司消防队等单位。在施救过程中胡某不听他人劝阻且未佩戴防护器具而中毒倒在人孔内，何某某、易某某等人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒人员救出并送到医院抢救。
        焦化厂调度在事故发生后立即通知车间领导、厂领导及公司总调度。厂领导接到报告后立即启动应急预案，各相关部门负责人及时到达现场关闭旋转密封阀的平板阀门并清点人员。公司总调度接到报告后，迅速通知煤气防护站进行救援，同时通知公司有关领导，生产处、安环处、武保处、医院等单位。公司董事长熊小星、总经理王洪等在家的领导及各相关处室的负责人分别到达现场及医院，开展事故的救援指挥和中毒人员的医治工作。因吴某某、刘某某、聂某某、胡某中毒较重，经医院全力抢救无效于11月6日7时45分死亡。
        事故原因及性质：
        1、吴某某、刘某某、聂某某三人违反焦化厂岗位作业指导书中的《干熄焦巡检工岗位作业指导书》第3.2、3.6条的规定，在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体(气体主要成份为一氧化碳、二氧化碳、氮气等)从打开的人孔处冒出，造成中毒事故。
        2、段某某在发现2#干熄焦旋转密封阀人孔打开后未及时确认平板阀门是否关闭而离开现场找工具，也没有采取有效措施使吴某某等人离开危险场所;易某某在发生事故到达现场后也未及时关闭平板阀门。巡检工段某某、易某某作为处理故障的主要人员，未切实履行工作职责。
        3、安全管理不严，安全生产反“三违”工作督促不力，作业现场存在违章现象。
        4、在事故发生后现场有关人员未采取正确有效的方法组织救援，少数员工安全操作意识不强，在未佩戴空气呼吸器的情况下冒然进入危险区域，导致事故扩大。
        预防措施：
        1、焦化厂要切实加强员工的安全意识教育，组织所有员工培训学习，切实落实各项安全防范措施。
        2、焦化厂必须不断提高全体员工的安全意识，强化作业现场的安全管理工作和员工遵章守纪的自觉性，增强现场反违章力度，杜绝违章作业。
        3、焦化厂要重点强化应急预案的培训和演练，提高员工的应急处置能力。
        4、增设旋转密封阀人孔盖与平板阀门的联锁装置，杜绝因误操作而造成事故。
        5、新钢公司要加强员工的安全培训教育，提高员工的安全生产意识，杜绝违章行为。
        6、新钢公司要切实完善应急预案，加强应急预案演练，提高员工应急救援水平。
        7、新钢公司要举一反三，吸取事故教训，随着企业产能扩大，要增加人、财、物的投入，提高本质安全水平。