一起严重渎职失职和违章造成的恶性死亡事故

一、事故经过

　　青溪水电厂1号机（36MW）进行大修，1994年12月27日大修完工后处于备用。12月31日13时45分启动1号机时，因调速器问题无法并网又停下，由自动化班处理1号机上导轴承温度表回路不正常问题。自动化班班长詹×不办理工作票只打电话给中控室张×值长：“我要下风洞检查，如果开机要先告诉我”，张答“你搞，没有你的通知我不会开机”（值长接电话后未记录，未通知副值长和其他人）。詹×、李×等人就这样在没有任何安全保障的情况下揭开人孔盖板，下了风洞，站在发电机转子轮辐上作业；14时57分，副值长蓝×在调速器处询问副班长陈×检修情况并提议开机试一试，陈不反对，蓝未向值长汇报，也没有进行启动前检查，就在发电机层按了两次启动按钮，因切换开关触点有问题，机组未能启动（死亡未遂事故）。但15时03分时，蓝给值长打电话要中控室给一个开机指令，让机组转起来看看调速器还有没有问题；值长忘了“电话”讲的詹等人在风洞内工作，就下令开机，机组18s达到额定转速125r/min；在转子上作业的詹×侥幸逃出，头部缝三针，臀部挫伤，右脚指一根骨折，李×则被撕碎，血肉横散在挡风板下面。这是一起严重渎职和违章造成的恶性事故。

　　二、事故原因

　　（1）作业人员不办理工作票进入机内作业；揭开盖板入洞内作业，未做任何安全措施，严重违章作业。

　　（2）值长接电话时没有制止违章作业，没采取拉开发电机隔离开关及其它防止汽轮机转动的安全措施；因未作记录，未告诉副值长和其他人风洞内有人工作，又忘了“电话”下令开机，严重失职、渎职，造成惨祸。

　　（3）副值长第一次按启动按钮开机时未向值长汇报表示，没有进行启动前检查，违章失职造成“未遂死亡事故”。

　　三、暴露出的问题

　　（1）不办理工作票，不做任何安全措施进入机内工作，严重违章。

　　（2）值长没有制止违章作业，未做任何安全措施，未通知他人，未作记录，又忘了电话，失职、渎职。

　　（3）副值长第一次按启动按钮未向任何人汇报，未进行检查，违章失职。

　　（4）没有一点安全意识，生产指挥秩序混乱。

　　四、防范措施

　　（1）坚持两票制度，严格执行《安规》关于转动机械检修规定，要可靠地切断电源，并挂有人工作禁止启动标志牌。

　　（2）执行“运、检”规程有关规定，设监护人及启动前的检查。

　　（3）进行安全思想教育，提高安全素质，增强自我保护能力。

　　（4）坚决杜绝习惯性违章作业和违章指挥。

　　（5）建立起正常的生产管理秩序，杜绝盲目指挥和操作。