未履行工作许可手续就开始登杆作业，触及带电导线造成触电死亡事故

2005年12月23日，某供电公司线路工区在拆除lOkV配电线路作业过程中，未得到调度许可开工的命令，未验电，未挂接地线，未履行工作许可手续就开始登杆作业，工作人员触及带电导线造成触电死亡事故。
一、事故简要经过
2005年12月22日， X x市电力公司线路工区向调度申请12月23日上午8时停芋头坪变lOkV芋平线和芋富线，拆除芋平线与芋富线的联络线——富山备用线(富山备用线跨越另一供电局管辖的lOkV线路，工区没有向调度提出停电申请，想借23日该线路停电的机会拆除该段线路)。12月23日，线路工区主任蒋X X在没有办理线路第一种工作票的情况下，即组织外线技工9人、民工3人到现场拆除lOkV富山备用线。蒋x X将线路拆除工作分为两步进行，先拆除芋富线到富山备用线4号杆(该杆为联络线的断开点，2号杆隔离开关在断开位
置)段线路，再拆除芋平线到富山备用线1号杆段。蒋X x得到芋富线及跨越的另一单位线路停电的通知后，对工作班成员进行了工作分工，交代了安全措施、
保留的带电线路及注意事项，并组织工作班人员拆除了芋富线到富山备用线4号杆的线路。之后二班班长欧xX带领一个班到lOkV芋平线27号杆(富山备用线T接杆)停电及拆除lOkV富山备用线，一班班长陈X X和蔡x X到富山备用线1号杆(T接在芋平线上)拆除旧线，此时lOkV芋平线还未停电。蔡x x先行到达富山备用线1号杆(富山备用线仍带电)，在未接到开工通知且监护人陈X X还未到位的情况下，独自登杆工作，触及带电导线造成触电，经抢救无效死亡。接线如图1—1所示。图1—1  接线示意图
    二、发生事故的主要原因
    1．蔡x x受拆除芋富线到富山备用线4号杆段工作的误导，以为可以开始工作，在未接到开工通知且监护人陈x x还未到位，施工作业的线路上也没有采取验电、挂接地线措施的情况下，就盲目登杆作业，触及带电的lOkV线路。
  2．线路工区主任蒋X X工作严重失职，违章指挥，工作交代不清。违反工作票制度、工作许可制度，不办理工作票，不履行工作许可手续，在未接到调度许可开始工作命令，现场安全措施未全部布置完毕，就安排工作班成员拆除芋富线到富山备用线4号杆段线路，误导了现场施工人员。
    3．涉及3条lOkV线路(两条本工区管辖的线路，一条外单位管辖的线路)停电的作业，不使用工作票，违反《国家电网公司电力安全工作规程(电力线路部分)》(简称《安规》)2．3．2工作票制度“在全部或部分停电的配电设备上的工作，应填用第一种工作票”的规定，致使工作任务不明确、危险点不清楚、现场安全措施落实不到位，工作许可制度和工作监护制度不能得到严格执行。
    三、暴露出的问题
    1．现场安全管理混乱。lOkV线路停电作业不使用工作票、不执行工作许可制度；工作时不执行保证安全的基本安全措施。
    2．安全意识淡薄，安全素质低，管理人员失职，带头违章，违章指挥，在调度未许可、作业现场未采取验电、装设接地线等安全措施的情况下，违章指挥作业人员登杆作业。
    3．作业人员缺乏自我保护意识，施，就冒险登杆作业。
    四、此类作业一般安全工作要求
1．根据工作计划安排，组织进行现场勘察，确定具体工作内容，查看现场施工作业需要停电的范围、保留的带电部位和作业现场的条件、环境及其他危险点。召开班前会，由工作负责人向工作班成员交代作业中的危险点及预控措施，并进行确认。明确人员分工，准备安全工器具、施工器具及材料。
    2．向调度上报停电申请(跨越外单位运行管理的线路停电申请要一并提交，由调度与其联系)。
    3．停电申请经调度批准后，根据工作任务及现场勘察情况，填写并签发第一种工作票，保证工作票上所列安全措施满足现场实际要求。
4．工作负责人在得到全部工作许可人的许可后，落实安全技术措施，才可组织开始工作。