违章进入斗提箱内死亡

企业名称

中国铝业青海分公司

发生事故时间

2008年4月10日

伤亡人数

1人死亡

生产过程

碳素生产

直接经济损失

11  万元

间接经济损失

万元

事故经过：

4月8日，炭素厂煅烧车间马主任签发“三期煅前北斗提棘轮故障”设备消缺单，4月9日签发“三期煅前南斗提皮带过长，经常刮伤料斗”设备消缺单，要求检修车间进行处理。

    4月10日下午14点左右，煅烧车间马主任给检修车间何主任打电话，要求尽快处理2台斗提故障。14：30分左右，杨某、王某到煅前七楼北斗提处处理棘轮故障，约14：50分左右，煅烧车间操作工杜某来现场配合检修，大约16：00左右，北斗提棘轮故障处理完毕，就给操作工杜某说，故障已处理完了，并将南侧斗提控制开关打到中间停止状态。随后检修车间何主任、杨某、王某三人就开始从七楼往下走，操作工杜某从空中皮带廊去班组准备交接班，操作工杜某走到空中皮带廊碰到接班操作工郭某，杜某说，北侧斗提已检修试车完了。操作工郭某到七楼斗提控制箱处，开始接班前的检查试车，先试北斗提，然后试南斗提。

    此时检修车间何主任、杨某、王某三人走到1楼时，杨某提出到地坑，检查南侧斗提皮带过长的故障情况，何说已查看过了，明天再处理。杨某坚持要看一下能否调整皮带松紧。随后三人下到斗提地坑，王某打开南侧斗提观察口，先查看斗提间隙情况，然后，杨某去查看斗提间隙情况，此时该南斗提突然启动，杨某瞬间被卷入斗提机内，何主任和王某立即将杨某往外拉，同时王某呼喊停机，并用扳手敲打斗提外壳，这时斗提停了下来，何某和王某将杨某从斗提机内拉了出来。一看头部受伤，已经没有呼吸，人已死亡。

事故原因：

1.检修车间杨某在未办理停电手续，未悬挂“正在检修、严禁合闸”警示牌情况下，违章进入斗提箱内检查设备，是导致本起事故的直接原因。

2.煅烧车间操作工郭某违反关于设备开车前检查和安全确认的有关规定，盲目启动南斗提，也是导致本起事故的直接原因。

3.检修车间何主任、王某同时参与了对南斗提的检查，未对杨某的违章行为予以制止或提醒，是导致事故发生的间接原因。

4.煅烧车间生产班长李某，没有认真组织开展班前检查活动，职工没有到现场进行全面检查，是造成事故发生的一个间接原因。

5.煅烧车间生产班长朵某没有认真执行交接班制度，在本班成员杜某未到岗的情况下，就匆忙下班，也是导致事故发生的一个间接原因。

6.煅烧车间生产班操作工杜某交接不清，也是导致事故发生的一个间接原因。

7.检修车间安全管理存在严重问题，导致检修人员没有与生产班组进行沟通，就直接进行生产现场作业，且在检修时，没有悬挂标志牌，又随意进行检查作业，是事故发生的重要原因。

8.煅烧车间日常安全管理存在漏洞，班组交接工作流于形式，员工确认制执行不到位，也是导致事故发生的重要原因。

9.炭素厂在生产、检修工作中，对安全生产管理不严，要求不细，制度不落实，也是导致事故发生的重要原因。

事故责任及处理情况：

一、事故责任分析

1.检修车间杨某违反《分公司安全生产管理规定》及《斗提提升机安全技术操作标准》关于“检查斗提机时人员不要将头、手伸进转动部位和斗提内，以防机械伤人”的要求，且未办理停电手续，未悬挂“正在检修、严禁合闸”警示牌情况下，违章进入斗提箱内检查设备，对此起事故负直接责任。

2.煅烧车间操作工郭某违反《斗式提升机安全技术操作标准》和《炭素厂安全生产确认制及细则》关于试车前联系相关单位、人员做好试车准备以及设备开车前检查和安全确认的有关规定，盲目启动南斗提，对此起事故负直接责任。

3.检修车间何主任，身为车间领导不能制止员工杨某严重违章行为。违反《分公司安全生产责任制关于 “…严格要求员工执行各项安全规程,使安全工作经常化、制度化…”之规定，对此起事故负主要责任。

4.检修车间钳工王某未能及时提醒杨某违章行为，违反《分公司安全生产责任制》关于“按时认真进行巡回检查，发生异常情况及时处理和报告”之规定，对此起事故负重要责任。

5.煅烧车间生产班班长李某，没有认真组织开展班前检查活动，违反《分公司安全生产检查制度》关于“班组长要组织进行班前检查和班中检查”之规定，对此起事故负重要责任。

6.煅烧车间生产一班班长朵某没有认真执行交接班制度，违反《分公司安全生产责任制》关于“做好班前班后的检查，发现问题及时解决和上报，做好记录并认真交接”之规定，对此起事故负重要责任。

7.煅烧车间生产一班操作工杜某交接不清，违反《分公司安全生产责任制》关于“精心操作，严格执行工艺纪律和操作纪律，做好各项记录。交接班必须交接安全情况，交班要为接班创造良好的安全生产条件”之规定，对此起事故负有一定责任。

8.检修车间安全员何某、煅烧车间安全员杜某对检修、作业现场监督检查不力，未能及时发现存在的安全隐患，对此起事故负有一定责任。

9.检修车间安全管理存在严重问题，未能及时发现检修人员随意进入生产车间作业现场的安全隐患，违反《分公司安全生产责任制》关于“经常检查现场，及时发现和消除各种隐患”之规定，检修车间领导对此起事故负有重要管理责任。

10.煅烧车间安全管理存在漏洞。未能及时发现交接班工作中存在的“员工没有参加班后会以及班前检查流于形式等”安全隐患，违反《分公司安全生产检查制度》关于“各单位领导应积极深入现场，对基层安全生产工作进行指导、督促，经常检查巡视各生产岗位，帮助他们解决安全生产中存在的问题”之规定，煅烧车间领导对此起事故负有重要管理责任。

11.炭素厂安全环保科、设备科对操作作业、检修作业监督检查不力，安全环保科科长、设备科科长对此起事故负有重要管理责任。

12.炭素厂在生产、检修工作中，未及时发现检修作业、生产作业不执行安全生产确认制等情况，分厂领导对此起事故负有管理责任。

13.安全环保部对员工违章作业监督检查不力，根据分公司《安全生产责任制》关于“…参与制定、审定安全技术操作规程，并监督检查其执行情况”之规定，对此起事故负有一定管理责任。

14、装备能源部对检修作业监督检查不力，根据分公司《安全生产责任制》关于“贯彻执行国家及上级部门关于设备设计制造、检修、维护保养及施工方面的安全规定和标准，做好主管业务范围内的安全工作…”之规定，对此起事故负有一定管理责任。

二、事故处理：

1.检修车间杨某违反《安全生产管理规定》及《斗式提升机安全技术操作标准》关于“检查斗提机时人员不要将头、手伸进转动部位和斗提内，以防机械伤人”之规定，未办理停电手续，且未悬挂“正在检修、严禁合闸”警示牌情况下，违章进入斗提箱内检查设备，对此起事故负直接责任。鉴于本人已经死亡，不再追究其相关责任。

2．煅烧车间操作工郭某违反《斗式提升机安全技术操作标准》和《炭素厂安全生产确认制及细则》关于“试车前联系相关单位、人员做好试车准备以及设备开车前检查和安全确认”之规定，盲目启动南侧斗提，对此起事故负直接责任。对郭某予以辞退。

3．检修车间副主任何某，身为车间领导未能及时制止员工杨某严重违章行为，违反《安全生产责任制》关于“…严格要求员工执行各项安全规程,使安全工作经常化、制度化…”之规定，对此起事故负主要责任。给予何某行政记大过处分，并扣发6个月奖金。

4．检修车间王某未能及时制止杨博违章行为，违反《安全生产责任制》关于“按时认真进行巡回检查，发现异常情况及时处理和报告”之规定，对此起事故负重要责任。给予王某行政记过处分，并扣发4个月奖金。

5．煅烧车间生产三班班长李某，没有认真组织开展班前检查活动，违反《安全生产检查制度》第十九条关于“班组长要组织进行班前检查和班中检查”之规定，对此起事故负重要责任。给予李某行政警告处分，并扣发3个月奖金。

6．煅烧车间生产一班班长朵某没有认真执行交接班制度，违反《安全生产责任制》第四十四条第二款“做好班前班后的检查，发现问题及时解决和上报，做好记录并认真交接”之规定，对此起事故负重要责任。给予朵某行政警告处分，并扣发3个月奖金。

7．煅烧车间生产一班杜某交接不清，违反《安全生产责任制》关于“精心操作，严格执行工艺纪律和操作纪律，做好各项记录。交接班必须交接安全情况，交班要为接班创造良好的安全生产条件”之规定，对此起事故负有一定责任。给予杜某通报批评，并扣发1个月奖金。

8．检修车间安全员何某、煅烧车间安全员杜某对检修、作业现场监督检查不力，未能及时发现存在的安全隐患，对此起事故负有一定责任。给予何某、杜某通报批评，并各扣发2个月奖金。

9．检修车间安全管理存在严重问题，未能及时发现检修人员随意进入生产车间作业现场的安全隐患，违反《安全生产责任制》关于“经常检查现场，及时发现和消除各种隐患”之规定，炭素厂检修车间党支部副书记兼副主任王某、副主任朱某对此起事故负有重要管理责任。给予王某行政记过处分，并扣发6个月奖金；给予朱某行政警告处分，并扣发3个月奖金。

10．煅烧车间安全管理存在漏洞，未能及时发现交接班工作中存在的“员工没有参加班后会以及班前检查流于形式”等安全隐患，违反《安全生产检查制度》关于“各单位领导应积极深入现场，对基层安全生产工作进行指导、督促，经常检查巡视各生产岗位，帮助他们解决安全生产中存在的问题”之规定，煅烧车间主任曹某、党支部书记兼副主任张某、车间副主任马某对此起事故负有重要管理责任。给予曹某、张某、马某行政警告处分，并各扣发4个月奖金。

11．炭素厂安全环保科、设备科对操作作业、检修作业、交接班工作监督检查不力，安全环保科副科长李某、设备科科长杨某对此起事故负有重要管理责任。给予李某行政记过处分，并扣发4个月奖金；给予杨某行政警告处分，并扣发4个月奖金。

12．炭素厂在生产、检修工作中，未及时发现检修作业、生产作业不执行安全生产确认制等情况，总经理助理兼炭素厂厂长何某、党总支书记兼副厂长费某、副厂长王某、赵某对此起事故负有管理责任。给予炭素厂通报批评，并扣发当月50％奖金；给予何某行政警告处分，并扣发12000元奖金；给予费某、王某、赵某行政警告处分，并各扣发10000元奖金。

13．安全环保部对员工违章作业监督检查不力，根据《安全生产责任制》关于“…参与制定、审定安全技术操作规程，并监督检查其执行情况”之规定，对此起事故负有一定管理责任。给予安全环保部经理马某通报批评，并扣发3000元奖金；给予安全环保部安全科科长张某、安全环保部安全科副科长袁某通报批评，并各扣发1个月奖金

14.装备能源部对检修作业监督检查不力，根据《安全生产责任制》关于“贯彻执行国家及上级部门关于设备设计制造、检修、维护保养及施工方面的安全规定和标准，做好主管业务范围内的安全工作…”之规定，对此起事故负有一定管理责任。给予装备能源部经理尤某、安全环保部副经理阮某通报批评，并各扣发2000元奖金；给予装备能源部设备科科长郑某通报批评，并扣发1个月奖金。

防范措施：

1.在全分公司开展为期三个月的专项安全检查活动，全面查找各项事故隐患，严厉查处各种习惯性违章行为，包括在作业中打手机、吸烟等不良行为。用铁的纪律、铁的手段、铁的意志对违章者进行重罚，对违章者所处班组、车间等有关责任人一并扣罚，对屡次违章者按照分公司相关规定给予相应的行政处分。特别是对管理人员就员工违章作业熟视无睹的失察行为要加倍处罚。

2.各单位从现在开始重新梳理安全技术操作标准和作业程序，安排专人负责对安全技术、设备操作标准及作业程序的修订、补充、完善，要求各工种、岗位作业中的每一道工序必须都要有完善的安全技术操作标准。同时开展员工“全员规程达标”活动，每名员工都要熟知本岗位的安全技术操作标准，熟知本岗位存在的危险因素以及控制措施。

3.广泛开展员工培训教育活动，通过班组活动、知识竞赛、学习会、安全培训等各种形式，开展安全警示教育活动，不断提高员工安全素质，同时进一步开展员工的事故反思教育工作，组织职工结合“1.23”、“4.10”事故撰写文章，内容以“我应该吸取什么样的经验教训”和“以后我在工作中如何确保安全”等，谈感想、谈体会、谈认识，让每一名员工从事故中吸取经验教训，真正做到“四不伤害”。

4.全面排查设备设施检修（故障处理）、检查、维护过程中存在的各类事故隐患。重点对各类设备安全防护装置是否齐全有效、检修作业过程是否有不良操作倾向等。同时设置安全缺陷曝光台，利用《青铝报》、《闭路电视台》、《内部局域网》、《安全简报》等媒介，公开公布各种安全隐患。

5.全面开展全员安全承诺活动，让承诺书走进家庭，让员工、员工家属共同承诺，以此形成人人查找事故隐患，人人争当安全先进的良好氛围。