定西苏林工贸有限公司“6·15”一般电梯剪切事故调查报告
2017年6月15日16时40分左右，定西苏林工贸有限公司在安定区阳光馨园B区二号楼三单元东侧电梯进行维修作业时发生一起一般电梯剪切事故，造成1人死亡，直接经济损失71.69万元。
事故发生后，市委、市政府领导高度重视，按照市政府主要领导的安排，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立了由市政府副市长、市公安局局长曹明同志任组长，市政府副秘书长马海同、市安监局局长柳生坠、市质监局局长高维东任副组长，市公安局、市安监局、市监察局、市质监局、市住建局、市总工会及安定区人民政府等部门组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组），并邀请市人民检察院参加，依法开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位和设备概况
（一）事故相关单位概况
1.定西苏林工贸有限公司，成立于2010年2月24日，注册地址：甘肃省定西市安定区定临路5号，法人代表：焦彦龙，注册代码：31106211002015120053。经营范围为乘客电梯、载货电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、维修，电梯及其配件销售、五金机电、矿山机械设备、太阳能光伏产品，安装监控产品的销售，装饰、装修材料（不含许可经营产品）销售。特种设备（电梯）安装改造维修许可证编号：TS3362103-2018，许可级别：C级，有效期至：2018年9月20日。2016年9月2日，该公司与定西市城投物业管理有限责任公司签订《电梯维修保养合同》，在阳光馨苑B区设立驻点维保组，专门负责电梯的日常维护保养工作。
2.定西顺强物业服务有限公司，成立于2016年6月22日，注册地址：甘肃省定西市安定区凤翔镇福台村苗儿坪社23号，法定代表人：赵忠荣，经营范围为物业服务。2017年3月28日，该公司与定西市城投房地产开发有限责任公司签订《阳光馨苑B区物业管理服务合同》，负责阳光馨苑B区的物业管理工作。
（二）事故设备概况。
事故电梯为甘肃省定西市安定区阳光馨苑B区2号楼三单元东侧电梯，制造单位为森赫电梯股份有限公司（特种设备制
造许可证编号：TS2310361-2016）。设备名称：曳引式乘客电梯，设备型号:GRPS20，制造时间：2014年5月，出厂编号:RH14655。
事故设备于2014年6月5日由定西市苏林工贸有限公司在定西市质量技术监督局办理告知。2015年9月7日，通过了监督检验。2015年12月29日，投入使用并办理了《电梯使用登记证》（注册登记号：电甘DA0780）。2016年9月7日，进行了定期检验，检验结论为合格，事故发生时，该电梯在检验合格有效期内。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过。
2017年6月15日14时20分，定西苏林工贸有限公司驻阳光馨园B区维保组维保组长罗剑锋接到定西顺强物业服务有限公司阳光馨园B区二号楼三单元东侧电梯一层人员被困，要求解救电话后，立即带领组员何瑞赶到困人电梯，用三角钥匙打开电梯一楼层门，后用手打开桥厢门将人安全救出。
将人救出后，罗剑锋和何瑞乘坐另外一部电梯到了位于楼顶的电梯机房读取故障代码，分析电梯故障为轿厢底部安全钳有问题，随后返回一楼，由罗剑锋去阳光馨苑B区维保站取维修工具和配件，何瑞在1楼电梯门口等候。罗剑锋取回维修工具和配件后，安排何瑞到电梯底坑查看轿厢底部安全钳，罗剑锋去轿厢顶部调整电梯位置。何瑞进入底坑后检查发现：电梯安全钳楔块拉杆变形弯曲，于是何瑞卸下导靴支架，换上新的安全钳楔块拉杆后，发现导靴支架两个压片缺失。罗剑锋和何瑞商量后,二人到帝豪广场工地在导靴及其支架上焊接了两个导靴衬压片。
16时27分许，二人返回阳光馨园B区继续维修二号楼三单元东侧故障电梯。何瑞依旧进入电梯底坑进行导靴的安装及调试工作，罗剑锋进入电梯轿顶配合维修。何瑞成功完成导靴的安装及调试工作后，向罗剑锋喊了声：“好了”，随后发现轿厢开始上升，大约5秒钟突然听到罗剑锋紧急呼叫“何瑞，赶紧，赶紧……!”，何瑞慌忙中多次按下底坑紧急停止开关，再次呼喊罗剑锋时，罗剑锋已无应答，期间电梯停止运行。何瑞扒开一楼层门，迅速跑至二楼查看，发现二楼电梯层门被打开，罗剑锋上半截身子被卡在轿厢门头和二楼门楣中间。
（二）事故救援情况。
事故发生后，何瑞立即向定西苏林工贸有限公司总经理王海军及120紧急求救。同时，何瑞乘坐另一部电梯赶到机房。在控制柜把开关打到紧急电动运行位置，准备向下开动电梯，开了两次都未成功。就准备在接线盘上短接安全回路，这时发现接线盘上已经连着一根封线，何瑞将封线取下后继续短接安全回路准备开动电梯，但均未成功。16时44分，定西苏林工贸有限公司总经理王海军和公司安全管理负责人李永强到达阳光馨苑B区二号楼三单元事故现场，尝试通过拆除轿顶导靴增加轿厢门头和二楼门楣间隙救人，但因扩大间隙较小未能成功施救，于是拨打了119报警电话。16时55分，消防人员赶到现场，用液压扩张钳扩张了轿厢与二楼层门之间的间隙，于17时12分救出罗剑锋，120医务人员现场急救后确认罗剑锋已无生命体症。接到事故报告后，市、区安监局、质监局等部门负责人带领工作人员赶赴现场，指导开展事故救援和善后处置工作。
遇难人员于2017年6月20日安葬，家属已按国家相关政策规定得到了相应赔偿。
三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
本次事故导致定西苏林工贸有限公司维保人员罗剑锋（男，汉族，1994年4月14日出生，家住甘肃省定西市安定区宁远镇罗川村罗川社43号，身份证号：622421199404143510）1人死亡，安定区阳光馨园B区二号楼三单元东侧电梯轿厢门机、厅门门头损坏，直接经济损失71.69万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
罗剑锋在电梯轿厢顶部进行维修作业时，违反《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001－2009）和相关安全技术规范，在电梯层门安全回路等回路短接的情况下，违规将事故电梯从检修运行状态切换至正常运行状态，在电梯自动平层过程中，违规打开层门跳离轿顶时绊倒卡在电梯轿厢门头和二楼门楣中间，是导致本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.定西苏林工贸有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制不健全，安全生产管理制度执行不到位，未有效对作业人员进行安全教育和技能培训，特别是未对从事危险性较大的电梯维保作业人员作业前进行专项安全技术培训，没有对电梯维修可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。电梯维修人员安全意识淡薄，在维保作业中违章冒险作业，是造成事故发生的主要原因。
2.定西苏林工贸有限公司在电梯维修工作中对承担的电梯维修工程安全管理不到位，由电梯使用单位与维修人员直接联系并自行开展维修活动，致使维修活动脱离公司安全管理，对作业人员违规违章行为无法及时发现并制止，是造成事故发生的重要原因。
3.定西苏林工贸有限公司公司主要负责人、安全管理人员安全生产管理职责履行不到位，对公司各项安全管理制度落实不力、维保作业人员违章冒险作业、不正确佩戴劳动防护用品、现场无人员监护等问题失察，对是造成事故发生的又一重要原因。
4.定西顺强物业服务有限公司岗位责任制度落实不到位，未按照《电梯使用管理与维护保养规则》的要求对维修工作进行有效监督，未及时发现定西苏林工贸有限公司维保作业过程中存在的违法违规问题，是造成事故发生的又一原因。
5.质量技术监督部门对电梯维保单位监管存在薄弱环节，对电梯维保单位安全生产主体责任不落实、责任制不健全、安全管理制度落实不严、人员培训不到位等问题监督检查、督促不力。
（三）事故性质。
经调查认定，这是一起由于电梯维保单位安全管理不到位，人员培训不到位，维保人员违章冒险作业，安全防范措施不落实而造成的生产安全责任事故。
五、对责任人及责任单位处理意见
（一）对相关责任人的处理意见。
1.定西苏林工贸有限公司维保人员罗剑锋，作为本次维保作业的现场负责人，在作业过程中未佩戴劳动防护用品，存在凭主观经验违反劳动纪律、违反操作规程，盲目冒险作业等问题，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条、第五十四条、第五十五条等规定，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免予追究责任。
2.定西苏林工贸有限公司维保人员何瑞，在作业过程中未佩戴劳动防护用品，违章冒险作业，以上行为违反了《安全生产法》第五十四条、第五十五条等规定，对此次事故的发生负有直接责任。建议由定西苏林工贸有限公司按内部规定严肃处理。
3.定西苏林工贸有限公司法定代表人焦彦龙，是公司安全生产第一责任人，未依法履行职责，对公司落实安全生产主体责任、建立健全安全生产责任制疏于管理，督导检查不到位，对公司安全生产管理制度执行不到位、未有效对作业人员进行安全教育和技能培训等问题失察，以上行为违反了《安全生产法》第十八条规定，对此次事故的发生负有主要领导责任，按照《安全生产法》第九十二条规定，建议对其处以上年度年收入30%的罚款。
4.定西苏林工贸有限公司总经理王海军，作为公司安全生产主要负责人，未严格履行安全管理责任，监督检查不到位，对公司各项安全管理制度落实不力、维保作业人员违章冒险作业、不正确佩戴劳动防护用品、现场无人员监护等问题失察，以上行为违反了《安全生产法》第十八条规定，对此次事故的发生负有主要领导责任，按照《安全生产法》第九十二条规定，建议对其处以上年度年收入30%的罚款。
5.定西苏林工贸有限公司安全管理人员李永强，作为公司的安全管理负责人，对作业现场管理、检查不到位，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条规定，对事故发生负有重要管理责任，建议由定西苏林工贸有限公司按照内部管理规定严肃处理。
6.定西顺强物业服务有限公司法定代表人赵忠荣，作为公司安全生产第一责任人，不正确履行工作职责，对公司存在的岗位职责不清，未按照规定要求对维修工作进行有效监督的问题失察。以上行为违反了《安全生产法》第十八条规定，对此次事故的发生负有主要领导责任，按照《安全生产法》第九十二条规定，建议对其处以上年度年收入30%的罚款。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议。
1.定西苏林工贸有限公司，存在安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制不健全，安全生产管理制度执行不到位，对电梯维修工程现场安全管理不到位，作业人员安全教育和技能培训不到位，作业人员自我防护能力差，在作业过程中违章冒险作业；安全管理负责人未有效履行职责，对作业现场监督检查不到位、作业人员防护措施不落实。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十二条等规定，对此次事故的发生负有主要管理责任。按照《安全生产法》第一百零九条规定，建议对其处以20万元的罚款。
2.按照“属地管理”和“谁主管、谁负责”的原则，安定区质量技术监督局对此次事故发生负有一定责任，建议安定区质量技术监督局向安定区人民政府作出书面检查，并由区人民政府在全区范围内通报。
六、事故防范和整改措施建议
（一）定西苏林工贸有限公司要认真汲取这次事故的惨痛教训，严格落实安全生产主体责任，加大安全投入，建立健全安全责任制度、现场安全管理制度和安全操作规程。进一步加强对从业人员的“三级”安全培训教育和日常的安全教育培训，对所有安全管理人员、特种设备作业人员全部进行培训考核，合格后方能上岗作业，保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能，杜绝“三违”行为。要进一步加强现场管理，开展作业现场标准化创建活动，严格落实定期安全检查制度，全面排查事故隐患，认真查找本单位存在的突出问题和薄弱环节。加强应急管理，定期开展救援预案演练、评估和修改完善，切实提高作业人员风险意识和自我救援能力，坚决防范和有效遏制各类事故发生。
（二）定西顺强物业服务有限公司，要强化内部管理，确保日常安全管理工作落实到位。一是要严格按照法律法规的要求做好电梯维修和维保的现场监督配合工作，确保各项安全措施落实到位。二是要强化内部管理，建立健全并严格落实安全岗位责任制、巡回检查制度等制度，按照规定进行考核奖惩。三是要按照国家规定配备相应的安全管理人员及作业人员，并进行安全教育和技能培训，切实提高执业能力。
（三）市、区质量技术监督部门要进一步落实监管责任，严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》、《机电类特种设备安装改造维修许可规则》等法律法规及安全技术规范的要求，督促电梯维修单位落实主体责任，强化内部管理、加强内部教育培训、落实现场安全监管工作。