本溪长宏水利工程有限责任公司沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程“8.2”一般死亡事故调查报告
2018年9月18日，市安监局接待溪湖区上访居民王新华，称丈夫王庆文在东风湖水库修复工地施工中受伤，在医院治疗29天医治无效死亡，并提供部分医院治疗诊断等相关材料。在王庆文入院期间，帷幕灌浆施工现场负责人祁刚先期垫付了部分住院费及医疗费用，王庆文死亡后，没有任何单位和个人同死者家属协商赔偿事宜。
市安监局接到举报后，立即对举报情况进行了详细的核实。由于该工程已经结束，事发现场已拆除、事发时的现场人员分散、当事人辗转两家医院救治、案情较为复杂，历经37天，核实了本起事故为生产安全事故，当事人确为本次受伤致死。根据初步调查核实结果，2018年10月25日，市安监局组织市纪委监委、市总工会、市公安局等单位，成立了事故调查组，对本起事故进行详细调查。
2018年8月2日21时25分左右，沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程现场在进行帷幕灌浆施工作业时发生一起坠落事故，事故造成力工王庆文（男，55岁，汉族，本溪市溪湖区东风乡新村4组）受伤。事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话进行救援，将伤者送至中国医科大学附属第一医院进行救治，经医院初步诊断伤者王庆文颈部以下高位截瘫。2018年8月29日，家属将王庆文转院到辽宁中医药大学附属医院进行康复治疗，2018年8月31日6时47分王庆文因受伤造成长期卧床并发症死亡，受伤至死亡时间为29天。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，该起事故符合生产安全事故条件。经本溪市人民政府批准，由市安监局、市纪委监察委、市公安局、市总工会于2018年10月25日共同组成事故调查组，依法对沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程王庆文坠落因伤致死举报事故进行调查处理，市安监局局长高飞任调查组组长。该起事故直接经济损失约120余万元，损失工作日6000天。
事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）建设单位基本情况
本溪市佳新公路工程管理有限公司（以下简称佳新公司），公司类型为有限责任公司（法人独资）；法定代表人：赵永军；公司住址位于辽宁省本溪市明山区峪宁路97-2号2层；营业期限：自2016年07月21日至长期；经营范围：公路工程施工、市政道路工程施工、项目运营维护；公路设施管理咨询服务；交通设施管理咨询服务；市政管理咨询服务。佳新公司是沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程的建设单位，也是沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程的建设单位。
（二）施工单位基本情况
本溪市长宏水利工程有限公司（以下简称长宏公司）。营业期限自2014年05月28日至长期，公司类型为有限责任公司；法定代表人：李长贵；公司注册地址位于本溪满族自治县小市镇电影院1#-7号门市；经营范围：水利工程、市政工程、公路工程、土石方工程、拆迁工程、绿化工程、房屋建筑工程、消防工程施工（凭资质经营）。具有公路工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级等资质，《建筑业企业资质证书》有效期至2021年03月15日，《安全生产许可证》许可范围为建筑施工，有效期为2016年5月3日至2019年5月2日。长宏公司是沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程的施工单位。
（三）监理单位基本情况
本溪煜航工程建设监理有限公司（以下简称煜航公司），公司类型为有限责任公司；法定代表人：艾红志；公司注册地址位于本溪市平山区东风街505栋2单元2层5号；营业期限：自2011年04月22日至2031年04月22日；经营范围：水利工程、水土保持工程、市政工程、公路工程、建筑工程、工业与民用建筑工程、园林绿化工程、土地整理工程监理；工程造价及技术咨询服务。煜航公司是沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程施工的监理单位。
二、项目建设、合同协议签订情况和项目实施情况
（一）项目建设
1.沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程项目
沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程（二期）PPP项目，是本溪钢铁大道与沈本产业大道的连接线，工程采用一级公路标准，设计速度为60公里/小时。路基形式一般采用整体式路基，双向4车道。该工程建设单位为佳新公司，施工单位为本溪市五洲公路工程有限公司。开工日期为2016年10月20日， 2017年9月29日，本溪市溪湖区水利局在检查中发现，沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程（二期）在施工中将东风水库左坝肩开挖、防浪墙拆除，破坏了水库坝体并占用了水库管理范围，溪湖区水利局要求佳新公司于2017年10月31日之前采取补救措施、补办审查批准手续并当场下达了《水事违法行为限期改正通知书》（本水违改字[2017]第1号）。
2.沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程
2018年4月至5月，佳新公司委托具备水利工程咨询资质的本溪市水利电力勘测设计有限责任公司编制了《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库补救方案评价报告》、《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库补救方案》及《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库补救方案概算书》。2018年5月16日，溪湖区水利局组织相关专家对《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库补救方案评价报告》、《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库补救方案》进行了审查并于次日提出了专家组意见。2018年5月29日，佳新公司向溪湖区水利局提出《关于东风湖水库坝墙恢复工程的申请报告》施工申请（本佳新公发[2018]06号）。2018年6月1日，溪湖区水利局给佳新公司下达了《关于<沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库补救方案>的批复》（溪水发〔2018〕18号），基本同意沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程施工对东风湖水库影响及补救方案评价报告。
（二）合同协议签订情况
1.自然人辛欣同佳新公司协商承揽沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程，工程包括土建施工和帷幕灌浆施工，由于本身没有资质，辛欣与长宏公司签订了《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程联营协议书》（合同编号FKKF GBZ2018-01）。
2018年5月10日，辛欣协调长宏公司同佳新公司签订了《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程》合同。其签订过程是由辛欣携带该合同到长宏公司进行的签字盖章，后因溪湖区水利局在2018年6月1日才下达《关于<沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库补救方案>的批复》（溪水发〔2018〕18号），造成该合同日期提前，佳新公司要求长宏公司进行第二次合同的补签和盖章，2018年6月3日，佳新公司同长宏公司再次签订了《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程工程承包合同》（佳新施字2018001号），合同协议佳新公司将沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程的施工、完成与缺陷维修委托长宏公司承担。在工程承包合同第2页、附件一廉政合同第5页、附件二安全生产合同第8页的发包人及承包人签字盖章处，发包人佳新公司加盖了公章并有该公司法定代表人赵永军亲笔签名，承包人长宏公司加盖了公章，法定代表人（或委托代理人）处签字的是辛欣。
为保证该工程合法性，长宏公司为该工程配备了具有资质的项目经理、技术负责人、安全员、质检员、财务负责人、造价工程师、施工人员、材料员、资料员等全部项目管理机构，但以上人员都未到过施工现场，实际施工现场负责人是辛欣。
2.2018年6月5日佳新公司同煜航公司签订了《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库补救项目施工监理合同书》（合同编号BX-DFSK-BJ-SGJL-01），佳新公司委托煜航公司负责沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库补救项目工程施工的监理。
3.2018年6月5日，长宏公司同辛欣签订了《沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程联营协议书》（合同编号FKKF GBZ2018-01），协议收取2%管理费用。
4.辛欣通过本溪县水务局工作人员肖宏山联系到会干帷幕灌浆工程的自然人祁刚，与2018年7月30日同祁刚签订了《劳务钻探委托协议书》，将帷幕灌浆施工交由祁刚负责，协议明确了帷幕灌浆工作及工程量确认、工程款支付等内容。
5.长宏公司没有同辛欣、祁刚、王庆文和其他现场施工人员签订《劳务用工合同》，也没有为施工人员购买工伤保险。
（三）项目实施情况
2018年6月初，辛欣组织工人进入施工现场开始进行坝体修复土建施工作业至6月底结束后撤出。2018年6月28日，祁刚带领施工人员进入现场进行帷幕灌浆作业，2018年8月2日21时25分左右，王庆文在施工时坠落受伤入院治疗，2018年8月中旬，帷幕灌浆施工结束。沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程完工。
三、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2018年8月2日晚17时左右，祁刚安排王庆文、王立伟、王庆志、王吉良、贾星晨在沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程现场进行第三次帷幕灌浆作业。施工现场有一台水泥搅拌机，距离搅拌机一米左右是一处临时堆放的水泥垛，该水泥垛高约1.5米，水泥垛和搅拌机之间用两根木方子搭接（木方尺寸6CM×9CM），靠近搅拌机一侧用铁丝将两根木方子固定在搅拌机电机支架上，另一侧两根木方子搭在水泥垛上，未进行固定，两根方子上面横向铺设盒子板成为走台，盒子板和木方子之间无固定，走台上无护栏，走台是由贾星晨带领王庆文等人搭设的。该水泥垛是施工现场实际负责人辛欣购进的不符合水利施工标准的矿渣水泥，被监理单位通知不能使用，但一直未撤出施工现场。
施工流程是王庆志和王吉良在距离搅拌机十米处的水泥堆场将袋装水泥搬至水泥垛处交给站于水泥垛上的王庆文，王庆文将袋装水泥通过走台搬至搅拌机喂料口处，将水泥倒入搅拌机后，把空水泥袋扔到搅拌机另一侧地面。王立伟在搅拌机处负责上、下搅拌桶之间滤网清洁工作，贾星晨在远处进行灌浆工作。
晚21时25分左右，作业现场灯光较暗、视线不良，部分工人带有头灯，负责清洁滤网的王立伟听到“噗通”一声，感觉有个黑影掉到搅拌机另一侧空水泥袋处，马上跑过去查看并大声呼喊远处的工人，工人们赶到后发现王庆文摔到空水泥袋处，脸冲下趴在地上，呼叫他没有反应，王立伟、王庆志、王吉良将其抱起翻过身后，缓了大约半分钟，王庆文说“我没有知觉”，王吉良掐他手腕，仍然没有知觉。
（二）事故救援经过
事故发生后，王立伟马上拨打了120急救电话，贾星晨给帷幕灌浆施工负责人祁刚打电话告知了情况，约20分钟后，120急救车赶到，王吉良和王庆志将伤者王庆文抬到急救车上一起送至中国医科大学附属第一医院进行救治。
当晚22时左右，祁刚赶到医院先期垫付了入院检查、治疗等费用，并留下王庆志和王庆文妻子王新华一起陪护王庆文。后期祁刚又垫付了部分医疗费用。
经医院检查诊断，王庆文由于坠落后颈部着地损伤神经，造成颈部以下高位截瘫。王庆文在中国医科大学附属第一医院门诊部治疗至2018年8月29日转院到辽宁中医药大学附属医院继续进行康复治疗。2018年8月31日6时47分王庆文出现感染性休克，经医院抢救无效死亡。辽宁中医药大学附属医院死亡记录原因分析为外伤后致截瘫，因长期卧床，抵抗力降低，因卧床时间太长及重力作用，会引起坠积性肺炎，从患者肺部CT可以看出，患者胸腔积液较多，感染较重；长期卧床使身体局部组织受压，导致组织缺血、缺氧。致患者身上多处褥疮，其中骶尾部褥疮面积较大；患者长期留置导尿，易导致泌尿系统感染，患者尿常规提示有尿路感染；理化回报提示患者贫血、离子紊乱、低蛋白血症，提示患者营养状态差，使患者免疫能力差。患者长期卧床，耗伤正气，体内正气不足，邪气易侵袭体内，病由此生，患者感染性疾病多，导致感染性休克，呼吸、循环功能，血压、血氧持续下降，经积极抢救无效而至死亡。
王庆文坠落受伤后一直在进行治疗，祁刚只将受伤情况报给工程施工实际负责人辛欣。辛欣认为伤者王庆文是由祁刚雇用的，并未将人员受伤情况报给长宏公司和佳新公司。
第三次帷幕灌浆作业时监理单位煜航公司没有安排人员在现场进行监理，事发后第二天知道施工现场有人受伤后，也只是通过电话了解人员受伤情况，没有到过医院进行了解，不清楚伤者情况，也没有向建设单位佳新公司报告，直到听说王庆文死亡后才向佳新公司赵永军进行了报告。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.长宏公司对施工现场管理不到位，未对施工人员进行安全教育培训，施工现场夜间照明亮度不够，施工现场用木方子和盒子板铺设行走的走台未进行有效的固定，王庆文在倾倒水泥时失稳坠落，施工现场安全防护措施不到位是导致事故发生的直接原因。
2.王庆文安全防护意识淡薄，在安全防护措施不到位的施工现场作业也是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.长宏公司未履行建设单位安全责任，派出的项目经理及项目部所有成员均没到过施工现场，未对施工现场安全进行有效的管理，未对施工人员进行安全培训，施工作业现场安全保障条件不足。
2.沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程施工现场实际负责人和帷幕灌浆现场负责人安全管理能力低下，对施工作业现场存在的事故隐患未能及时的发现和有效的制止，施工人员受伤入院后未及时的报告和及时了解治疗情况，伤者死亡后未及时的报告给公司主要负责人和安全监管部门，导致事故漏报。
3.煜航公司履行监理职责不到位，监理工作流于形式，夜间施工无监理人员在现场进行监理，对施工单位项目部人员审核不到位，对施工作业现场安全检查不及时，事故隐患没有及时的发现和整改。
4.佳新公司未落实建设单位安全管理职责，对施工单位、监理单位安全管理不严格，对施工现场单位和人员未进行审核，未对王庆文受伤致死情况及时进行跟踪了解。
(三)事故性质
经调查组认定，本溪长宏水利工程有限责任公司沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程王庆文坠落因伤致死举报事故是一起一般生产安全责任事故。由于伤者经过长达29天的救治后死亡，造成本起事故漏报。
五、对事故有关责任单位和责任者的处理建议
（一）对有关责任单位处理意见
1.本溪市长宏水利工程有限公司是东风湖水库修复工程的施工单位，未履行法定职责，对施工过程及施工现场缺乏有效的管理，施工作业现场管理混乱，没有对现场施工人员进行安全教育和安全培训，王庆文受伤死亡漏报事故发生后未积极做好死者善后处理工作，未落实安全生产责任制，是该起事故的主体责任单位。依据《安全生产法》第一百零九条（一）之规定，依法对本溪市长宏水利工程有限公司处35万元行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条之规定，建议本溪市住房和城乡建设局依法吊销其《建筑业企业资质证书》中水利水电工程总承包叁级资质，建议辽宁省住房和城乡建设厅依法吊销其《安全生产许可证》。
2.本溪市佳新公路工程管理有限公司，未严格落实安全生产责任制和对施工单位的安全生产管理责任。对施工单位准入审核不严格，对施工单位和监理单位管理不到位。对监理单位履职不到位的情况未进行有效的管理，对本起事故发生负有管理不到位的责任，依据《安全生产违法行为处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条（一）之规定依法对本溪市佳新公路工程管理有限公司处2.5万元行政处罚。
3.本溪煜航工程建设监理有限公司，履行监理职责不
到位，监理工作流于形式。夜间施工无监理人员在现场进行监理，对施工单位项目部人员审核不到位，对施工作业现场安全检查不及时，造成事故隐患没有发现和及时的整改，在事后得知王庆文受伤后，没有及时向佳新公司报告，也没有督促施工单位依法上报事故，监理日志也没有填写事故发生情况。对本起事故发生负有监理不到位责任，依据《安全生产违法行为处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条（一）之规定依法对本溪煜航工程建设监理有限公司处2.5万元行政处罚。
（二）对有关责任者的处理建议
1.王庆文，自我安全防护意识差，对作业现场环境危险认定不足，对盒子板与木方子之间未固定这一隐患未引起重视，没有因环境危险拒绝作业，导致事故发生，鉴于王庆文在事故中受伤后死亡，不予追究责任。
2.祁刚，沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程帷幕灌浆施工现场负责人，搅拌机施工作业现场安全防护措施不到位，未进行安全交底，也未对所雇用的作业人员进行安全教育，对事故发生负有直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条（一）之规定，依法对祁刚处0.5万元行政处罚。如构成犯罪，建议公安机关依法处理。
3.辛欣，沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程施工作业现场实际负责人，未对施工现场进行有效的管理，对施工现场缺乏检查，未对所雇用的工人进行安全教育和安全培训，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条（一）之规定，依法对辛欣处0.9万元行政处罚，如构成犯罪，建议公安机关依法处理。
4.李长贵，本溪市长宏水利工程有限公司法定代表人，未履行法定职责，所派出的项目经理及项目部所有成员均没到过施工现场，对施工过程及施工现场缺乏有效的管理，造成事故漏报，对事故发生负有管理不到位的责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条（二）、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）（原国家安监总局令第13号）第十一条（二）之规定，依法对李长贵处上一年年收入60%罚款行政处罚。
5.果辉，本溪市长宏水利工程有限公司沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程施工项目经理，未履行项目经理职责，对本次事故发生负有责任。依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定，建议本溪市住房和城乡建设局依法处理。
6.谢梅，本溪煜航工程建设监理有限公司监理工程师，沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程现场总监，履行职责不到位，夜间施工无监理人员在现场进行监理，对事故发负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(原国家安监总局令第15号)第四十五条（一）之规定，依法对谢梅处0.5万元行政处罚。
7.艾红志，本溪煜航工程建设监理有限公司法定代表人，对沈本线响山子至滨河南路段改扩建工程涉东风湖水库修复工程监理工作管理不到位，对事故发生负有管理不到位的责任，依据《安全生产违法行为处罚办法》（原国家安监
总局令第15号）第四十五条第（一）之规定，依法对艾宏
志处0.8万元行政处罚。
8.赵永军，本溪市佳新公路工程管理有限公司法定代表人，未严格落实安全生产责任制和安全监管职责，对施工单位的安全生产工作管理不力，对监理单位履职不到位的情况不了解，对施工现场检查不到位。对事故发生负有管理不到位的责任，依据《安全生产违法行为处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）之规定，依法对赵永军处0.9万元的行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
本溪市长宏水利工程有限公司、本溪煜航工程建设监理有限公司、本溪市佳新公路工程管理有限公司及本溪市溪湖区水利局要认真汲取事故教训，落实“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理和行业监管工作中的漏洞，避免同类事故发生，并着力做好以下几项工作：
1.本溪市长宏水利工程有限公司要全面落实企业安全生产主体责任。健全全员安全生产责任制，完善安全生产管理制度和操作规程，要确保安全生产管理制度落实到位，坚决杜绝此类事故重复发生。
2.本溪市佳新公路工程管理有限公司要进一步落实安全生产主体责任，监督监理单位认真履行监理职责，加强对施工单位的监督检查，坚决杜绝此类事故重复发生。
3.本溪煜航工程建设监理有限公司要严格落实监理职责，要加强对项目的管理及监理人员的教育和培养，严格按照《建设工程安全生产管理条例》和《水利工程建设项目施工监理规范》等相关规定认真履行安全监理职责，加强对施工现场的管理，督促施工单位不断增强安全生产意识，及时查找施工现场的安全事故隐患，并督促施工企业及时整改到位。
4.本溪市溪湖区水利局要加强业务知识学习，不断提高业务能力，严格按照行业管理权限进行审核审批，加大本区域水利设施及水利工程的安全管理，避免再次发生水库设施被破坏的情况。