常州至宜兴高速公路建设工程CY-CZ2标“3·27”其他伤害事故调查报告
2019年3月27日14时许，位于常州至宜兴高速公路CY-CZ2施工标段太滆河南侧的水上施工平台上，天长市安顺建筑劳务有限公司一员工在对B10#墩立柱模板进行清理时，发生一起生产安全事故，事故导致一人死亡。
2019年3月28日，经市政府授权，组成由市应急管理局分管局长任组长，市应急管理局、监委、公安局、总工会和交通运输局等部门有关人员为组员的事故调查组，依法对事故开展调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况汇报如下：
一、事故单位情况
1.企业名称：天长市安顺建筑劳务有限公司
2.企业地址：天长市张铺镇张铺村砖塘队
3.企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
4.法定代表人：瞿德文
5.经营范围：为桥梁建筑企业提供劳务服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
二、项目概况
常州至宜兴高速公路CY-CZ2施工标段由江苏省交通工程集团有限公司承建，2018年6月获得施工许可，许可决定书案号：WJS0000-201806131020215。2018年8月，江苏省交通工程集团有限公司与天长市安顺建筑劳务有限公司签订《常州至宜兴高速公路CY-CZ2施工标段上、下结构工程劳务分包协议》，合同编号：苏交工（CY-CZ2-QL-001）号，签约合同总价为贰仟陆佰柒拾叁万零捌佰玖拾捌元，工程范围：常州市武进区，劳务作业内容：互通区上、下部结构工程，包含承台、系梁、墩柱、盖梁、现浇箱梁、桥面铺装、护栏等工程施工。江苏省交通工程集团有限公司项目经理为王纪源，天长市安顺建筑劳务有限公司项目经理为孙飞。监理单位：江苏纬信工程咨询有限公司，总监：陈远军。
三、事故概况
1.发生时间：2019年3月27日14时许
2.发生地点：常州至宜兴高速公路CY-CZ2施工标段太滆河南侧水上施工平台
3.伤亡情况：死亡1人
姓名
性别
出生年月日
文化程度
三级教育
伤害程度
王昌运
男
1966.8.1
初中
有
死亡
4.事故类别：其他伤害
5.直接经济损失：95万元
四、事故经过及应急救援情况
1.事故经过
2019年3月27日14时许，天长市安顺建筑劳务有限公司员工王昌运、苏布法铁根据班长陈建国的安排，在常州至宜兴高速公路CY-CZ2施工标段太滆河南侧水上施工平台上作业，王昌运半蹲在B10#墩立柱模板的南侧清理模板上的保温层，苏布法铁站在B10#墩立柱模板西侧安装模板。作业时B10#墩立柱模板的一根支撑槽钢突然断裂，模板失去稳定性，向南侧滚动，王昌运后退避让时，脚下打滑，仰面摔倒，后脑与后颈部撞到身后另一个立柱模板的支撑槽钢后倒地，苏布法铁立即上前查看，发现王昌运口鼻流血，处于昏迷状态。
2.应急救援情况
事故发生后，苏布法铁立即拨打“120”，救护车赶到现场将王昌运送往常州市第二人民医院阳湖医院抢救，下午16时左右，王昌运经抢救无效死亡。
五、事故原因分析
经勘查，事发现场地面铺设了钢板，上面横放着3个立柱模板，每个模板重约3.6吨，长约8米，外径约1.6米，内径约1.4米。B10#墩立柱模板位于中间，呈东西向放置，模板靠西端焊接了4根支撑槽钢，支撑槽钢主要用于后期安装立柱模板操作平台。导致王昌运死亡的立柱模板位于B10#墩立柱模板南侧，两模板相距约1.5米。事发前，现场的立柱模板下未放置防滚动方木，模板仅靠支撑槽钢保持稳定。
经调查，事发当天下午作业现场下小雨，地面湿滑；王昌运作业时距离其身后立柱模板的支撑槽钢较近，槽钢截面粗糙，未采取任何防护措施；王昌运作业时佩戴了安全帽，但其受撞击部位位于右颞枕部，此部位安全帽无法覆盖；事发后，现场地面曾留有明显的打滑痕迹。
事故调查组经过调查、取证和分析，认为事故原因如下：
（一）直接原因
立柱模板放置不规范、作业现场环境不良、员工安全意识淡薄是造成这起事故的主要原因。
立柱模板的支撑槽钢主要供后期安装立柱模板操作平台使用，而非用于稳定立柱模板，模板横放时，应当在模板底部加塞方木，保证其稳定性，事发前，现场的立柱模板下未放置防滚动方木，安全防护措施不到位，存在安全隐患；事发当天下午现场下小雨，作业场所地面铺设钢板，附着泥水后较为湿滑；王昌运安全意识薄弱，未考虑到身后立柱模板上的支撑槽钢距离自己很近，具有一定的危险性，最终导致后退避让滚动的立柱模板时，脚下打滑撞到身后的支撑槽钢，是造成这起事故的主要原因。
（二）间接原因
作业现场安全管理及隐患排查不到位，员工安全教育培训不到位，是造成这起事故的管理原因。
天长市安顺建筑劳务有限公司现场安全管理不到位，未督促员工严格按照规定给横放的立柱模板设置防滚动方木，在作业现场环境不良的情况下，未进一步加强日常巡检；对作业现场隐患排查不到位，未及时发现B10#墩立柱模板落地的一个支撑槽钢焊缝已疲劳损坏，存在断裂危险；对员工的安全教育培训不到位，员工对作业现场危险因素的辨识能力及安全意识较弱，是导致事故发生的管理原因。
六、责任认定和建议处理意见
经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起因立柱模板防滚动措施落实不到位；作业现场环境不良；员工安全意识淡薄，未认真辨识作业场所危险因素；公司安全管理和教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。对有关责任人和责任单位提出建议处理意见如下：
1.王昌运，天长市安顺建筑劳务有限公司员工，安全意识不强，在清理B10#墩立柱模板的保温层时，未认真辨识作业场所存在的安全隐患，未在地面湿滑，作业环境不良的情况下提高警惕，导致后退避让时，脚下打滑撞到身后的支撑槽钢，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。
2.陈建国，天长市安顺建筑劳务有限公司班长，作业现场安全检查不到位，未及时发现作业现场存在的安全隐患，对这起事故负有管理责任，建议由天长市安顺建筑劳务有限公司按照公司管理规定对其进行处理。
3.孙飞，天长市安顺建筑劳务有限公司项目经理，未认真履行安全生产工作职责，未加强对作业现场的监督管理，未及时排查消除安全隐患，对这起事故负有安全管理责任，建议由天长市安顺建筑劳务有限公司按照公司管理规定对其进行处理。
4.天长市安顺建筑劳务有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任。对员工安全教育培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况；对作业现场的安全管理不到位，未督促员工严格按照规定给横放的立柱模板设置防滚动木方；未及时排查整改作业场所存在的安全隐患和危险因素，并告知作业人员。违反了《安全生产法》第四十一条的规定，对这起事故负有主要责任，建议常州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定，对天长市安顺建筑劳务有限公司实施行政处罚。
七、防范措施
常州至宜兴高速公路建设工程CY-CZ2标“3·27”其他伤害事故教训深刻，相关单位必须高度重视，认真吸取事故教训，采取有效措施，认真整改，举一反三，防止类似事故的发生。
1.天长市安顺建筑劳务有限公司应严格落实安全生产主体责任，加大对员工的安全教育培训力度，提高员工安全意识和危险因素辨识能力；加强对作业场所的安全检查和隐患排查治理力度，督促作业人员严格执行各项安全规定，严防事故发生。
2.江苏交通工程集团有限公司应切实履行安全管理责任，加强对分包单位的安全监督检查，督促其切实履行安全生产职责，确保施工安全。