诚通生态旅游发展有限公司“1•29”其它伤害一般死亡事故分析

2018年1月29日10时40分许，辽河口生态经济区辖区内的诚通生态旅游发展有限公司在下属单位红利分场红卫作业区主干道中段搬运水泥管作业过程中，发生一起其它伤害一般生产安全事故，造成1人死亡。

事故发生后，辽河口生态经济区（以下简称经济区）立即召开安全生产紧急会议，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，批准了由经济区副书记、副主任齐东风任组长，纪工委书记马贺刚和副主任、公安局局长许彬以及副主任郭大强任副组长，区安监局、区监察局、区人社局、区办公室、区公安分局、区农经局、区司法与信访局、区工会等部门为成员单位的事故调查组，对事故进行调查。

事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学”和事故处理“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人的处理建议，以及加强和改进工作的措施建议。

事故基本情况

（一）事故单位概况：诚通生态旅游发展有限公司（以下简称诚通公司）成立于2017年3月29日，注册地为辽宁省盘锦市辽河口生态经济区东郭镇，公司法定代表人阎宁。总经理王得友主持诚通公司全面工作。主要业务包括苇塘承包、租赁；芦苇种植与销售等。

诚通公司设有农业事业部、投资发展部、旅游事业部、市场营销部等七个部门。其中农业事业部设有运营办、综合办、各分场和安全办，安全办设有专职安全管理人员8人，主要负责诚通公司的苇田、垛场的消防安全。诚通公司现有员工695人(其中公司52人，劳务派遣643人)。

（二）发生事故项目基本情况

经调查，该项目为诚通公司红利分场红卫作业区主干道中段开展的苇田下水改造零星工程，由诚通公司出资并负责项目现场管理。

（三）事故项目施工人员管理情况

该项目施工人员为盘锦市羊圈子苇场派遣到诚通公司的劳务人员。盘锦市羊圈子苇场与诚通公司于2017年3月31日签订了劳务派遣协议。按照协议内容规定，诚通公司为派遣人员提供必要的工作技能培训和安全生产教育培训，并进行现场管理。

（四）现场勘验情况：事故地点位于经济区诚通公司红利分场红卫作业区主干道中段一堤坝处。该堤坝呈南北走向，东侧是土路，西侧为苇塘上水线沟渠，堤坝高出堤坝东侧路面约1.3米，堤坝顶部宽约0.8米，堤坝东侧斜坡为挖掘机作业形成的凸凹不平的斜面，上有芦苇收割后留下的苇茬和杂草，坡度约50°。

距堤坝东侧底部约7米处有一水泥管，水泥管呈南北走向。水泥管北端为承插口，南端为平口，管壁厚0.045米，外径0.7米，长5.1米，重约2吨。

（五）运输车辆情况：水泥管运输车辆为四轮车（农用大四不像），车辆车箱底板距地面高1.3米，车箱四周的围板均已拆除。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况：死亡1人，死者李少华，男，54岁，身份证号码：211111196312273537，居住于盘山县（现辽河口生态经济区）羊圈子镇羊圈子社区一组。

该事故直接经济损失约75.36万人民币。

事故性质及原因分析

（一）有关因素排除情况

经公安机关调查确认，排除刑事案件因素。

（二）事故性质

经调查，认定该事故是一起由于作业人员违规操作导致的其它伤害一般生产安全责任事故。

（三）事故直接原因

李少华等5人未按操作规程采用设置滚杠滑道方式卸水泥管，而是采用把水泥管推到堤坝顶部再从堤坝上推到地面的方式，致使水泥管在堤坝顶部处于有可能滚落并且滚落过程不受人力控制的状态；在从堤坝顶部向下推动水泥管过程中，李少华思想不集中，瞭望不够，被凸凹不平的地面绊倒，躺在堤坝东侧斜坡上，被滚落的水泥管从胸部以下轧过，致使事故发生。

（四）管理中存在的问题

1、诚通公司未安排专人负责现场安全管理和作业指挥，督促检查不力，未及时纠正施工人员违反操作规程作业行为，导致事故发生。

2、诚通公司的安全教育培训力度不足：生产一线的作业人员只是口头培训，没有形成文字材料（包括培训计划、内容、签到表、答卷等），未切实提高从业人员安全生产意识；培训内容针对性不强，操作规程的培训不足，工人的安全操作技能和风险辨识能力针对性不足；缺少公司年度安全生产培训计划及考核答卷。

3、诚通公司未制定全年的安全检查计划以及定期开展的安全生产大检查计划。

4、诚通公司对安全生产工作重视不足，主要表现在安全办设置规格太低。目前安全办设在了农业事业部下面，并且仅负责苇田、垛场的消防安全。这样设置，不利于诚通公司开展全公司的安全生产工作，并且监管力度明显不足。

5、经济区农村经济发展局作为行业监管部门，没有尽到日常监管责任，日常检查不到位。