江苏常溧建设工程有限公司“8·28”其他伤害事故调查报告

一、事故概述

2018年8月28日下午16时左右，位于新北区春江镇环保八路6号的常州尼尔森电子有限公司(以下简称“尼尔森公司”)内发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，1人重伤。

接到事故报告后，新北区、春江镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、城建局、总工会、公安局新北分局组成的江苏常溧建设工程有限公司“8·28”其他伤害事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1.单位名称：江苏常溧建设工程有限公司(以下简称“常溧公司”)

2.单位住所：溧阳市戴埠镇横涧集镇（原横涧国土所办公楼）

3.单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

4.法定代表人：张洪伟

5.经营范围：房屋建筑工程、机电设备安装工程、建筑装修装饰工程、建筑智能化工程、地基基础工程、钢结构工程、市政公用工程、建筑幕墙工程、消防设施工程、园林古建筑工程、水利水电工程、土石方工程、防水工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故概况

1.事故发生时间：2018年8月28日16时

2.事故发生地点：尼尔森公司3号车间楼顶

3.事故伤亡情况：一人死亡一人重伤

4.伤亡者情况：

5.事故类别：其他伤害

6.事故等级：一般事故

7.事故直接经济损失：135万元

（三）工程项目概况

1.工程名称：常州尼尔森电子有限公司车间二、车间三建设项目

2.工程地点：环保八路6号原厂区内

3.发包单位：尼尔森公司

4.总包单位：常溧公司

5.监理单位：江苏鸿成工程项目管理有限公司

6.合同金额：1130.63万元

7.合同工期：2017年9月13日-2018年7月20日

8.工程承包范围：车间二（工业厂房土建及水电安装；土石方工程；防水工程；房屋结构；外墙装饰；保温；地基与基础工程；金属门窗；消防工程；模板脚手架工程）；车间三（工业厂房土建及水电安装；土石方工程；防水工程；房屋结构；外墙装饰；保温；地基与基础工程；金属门窗；消防工程；模板脚手架工程）

2017年8月21日，尼尔森公司与常溧公司签订了建设工程施工合同。2017年10月，常溧公司项目负责人徐志春私下将该工程项目中的水电和消防安装作业转包给了厂外人员季文贤。2018年4月26日，工程整体施工完毕，建设单位、施工单位、监理单位、设计单位、勘查单位五方对该项目进行了质量竣工验收，并向常州市新北区建筑工程质量安全监督站提交了《建设工程终止施工安全监督申请书》，申请终止对车间二、车间三工程的安全监督，2018年5月2日，常州市新北区建筑工程质量安全监督站向尼尔森公司送达《建设工程终止施工安全监督告知书》，终止对该工程的施工安全监管。

三、事故经过和应急救援处置

工程验收结束后，因三号车间楼顶的高位水箱（不锈钢材质，长约4米，宽约3米，高约2米，东西向架在两道约0.1米宽、0.9米高的混凝土矮墙上）在加水后底部变形，季文贤安排王继金、孙松水、尚永帅三人进行水箱加固作业，2018年8月28日上午8时三人来到现场，使用千斤顶、木方、槽钢对水箱进行支撑后便开始作业，中午工人来到季文贤家中，提出了加固作业存在困难，但季文贤仍然要求继续作业。下午15时左右，徐志春也来到现场察看作业情况，下午16时左右，王继金、孙松水、徐志春在水箱底部，尚永帅在楼下取东西，水箱西侧突然从矮墙上滑下。蹲在北侧边缘的孙松水和蹲在中间位置的徐志春跑了出来，坐在西侧的王继金则被下滑的水箱压住。

事故发生后，现场人员立即拨打了120和110，当救援人员赶到时，确认王继金已经死亡，徐志春在逃生过程中腰部被水箱砸到，经诊断为T12椎体压缩性骨折，于8月29日在常州市第二人民医院接受手术，9月15日出院。

四、事故原因和性质

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

死者王继金、工人孙松水、尚永帅安全意识薄弱，未对水箱进行可靠的安全支撑，在无有效的安全防护的情况下进入水箱下进行作业，王继金被滑落的水箱挤压身亡，徐志春被砸伤，人员的冒险作业行为是造成本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.安全教育培训缺失，工人缺乏安全意识。常溧公司未对现场施工人员及现场负责人进行安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位所需的安全操作技能。

2.作业现场的安全管理缺失。现场无人进行安全监督，排查安全事故隐患，并及时制止危险行为。工程项目负责人徐志春虽然在现场，但未进行有效的安全监护，确认施工现场的安全条件，自己也冒险进入危险区域。

3.劳动组织不合理。常溧公司与季文贤之间未按要求明确各自的安全管理的职责。季文贤未对作业现场危险因素进行辨识，未采取有效的安全保障措施，就组织人员冒险进行作业。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定发生在尼尔森公司3号车间楼顶的“8·28”其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定和建议处理意见

1.死者王继金安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，冒险进入危险场所作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.季文贤作为施工作业的组织人员，未告知手下工人作业中存在的风险隐患和防范措施，未能对工人提出的作业中存在的困难引起足够的重视，对事故的发生负有责任，建议常州市公安局新北分局依法予以处理。

3.常溧公司项目负责人徐志春，安排作业时未通过公司正规的分包程序，未确保进场作业的工人接受必要的安全教育和培训，使其掌握所需的安全生产知识和安全生产技能，也未根据作业的特点制定安全施工措施方案，及时制止作业人员冒险作业行为，对本起事故的发生负有管理责任，建议常溧公司按内部厂纪厂规予以处理。

4.常溧公司主要负责人张洪伟，对本单位安全生产工作全面负责，却未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

5.常溧公司，未能加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能建立机制，保证安全生产责任制的落实，对本起事故的发生负有责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

七、事故整改和防范措施

（一）常溧公司要深刻反思，认真吸取事故教训，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，采取以下整改和防范措施：

1.逐级落实安全生产主体责任。要加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，确保参与工程的项目负责人、安全员等相关人员取得相应资质，履行各自的职责；对于危险性较高的作业岗位，以及使用千斤顶等机械设备的作业，要健全并落实相应的安全生产规章制度和操作规程，明确相关安全注意事项，有针对性地制定安全防范措施和应急处理措施。

2.加强工程分包管理。作为总包方时，要依法将建设工程分包给其他单位，要确保分包方及其人员具备的相应的安全资质，并签订相应的安全生产管理协议，明确各自的安全生产方面的权利、义务。要对施工现场安全工作进行统一的协调管理，及时发现并制止违章作业的行为。

3.加强安全教育培训工作。要确保所有施工作业人员都进行安全教育培训和安全技术交底，掌握作业场所和工作岗位的安全技能、防范措施和事故应急措施；要告知人员自身享有的停止危险作业的权利，报告事故隐患或不安全危险因素的义务等内容，切实提高人员的安全意识和自我保护能力。

（二）常溧公司自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。