响水县江苏圣厦建设有限公司“5•22”一般中毒窒息事故调查报告

2019年5月22日下午17时左右，江苏圣厦建设有限公司在对位于响水县城四排河北侧、开发路和珠江路交叉路口西北角的雨污管道检查井进行疏通作业时，发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约178.947万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市应急局会同市监委及市公安局、总工会、住建局等部门和单位组成事故调查组对该起事故进行调查，并聘请相关专家参加事故调查。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

（一）事故发生单位概况

江苏圣厦建设有限公司（以下简称江苏圣厦公司）成立于2003年2月21日，注册地址为响水县城灌河中路96号，统一社会信用代码91320921759694546J，公司类型为有限责任公司，注册资本2102.9万元，法定代表人周一标。公司主要经营范围：市政公用工程施工总承包（三级）（城市道路、桥梁、公共广场、给排水、污水处理工程、生活垃圾转动站）；房屋建筑工程总承包、园林绿化工程专业承包、土石方工程专业承包、地基与基础工程专业承包（以上范围凭资质证书经营）；建筑材料销售。2016年4月6日公司取得市政公用工程施工总承包贰级资质，2018年4月8日公司取得安全生产许可证。

（二）工程发包及施工情况

响水县住建局于2018年底与江苏圣厦公司签订了《2019年响水县城区防汛、排涝、排水管道疏通及市政设施巡查管护工程合同》，合同约定江苏圣厦公司采用包工包料的方式承接2019年响水县城区东起响坎河，西至解放路，南起迎宾大道，北止灌河堤内建成区所有主次干道及支路等范围内排水管道疏通，确保井、管排水常年畅通，以及对以上范围内的排水管道检查井、雨水口等及时进行维修、更换，合同金额50万元人民币。江苏圣厦公司组成两个施工队负责排水管道清掏工作，每个施工队5个人，施工队负责人分别为汪明松和周一操。其中：汪明松施工队负责响水县城的军民路、银河路、东园路及东园路向南路段，金海路、灌河路、九龙港路、桃花源路、淮河路区域的清掏工作；周一操负责响水县城的长江路、双园路、开发路、幸福路、黄海路、红旗路、解放路区域的清掏工作。清掏工作从2019年4月16日开始，其中：汪明松的施工队于5月17日基本完成分工范围内清掏工作，5月22日上午汪明松电话联系江苏圣厦公司项目负责人顾宝萍，查找导致开发路排水管道堵塞的雨污管道检查井；周一操的施工队清掏工作一直持续到5月22日事故当日，事故后应公司要求暂时停止了作业。

（三）事故现场勘查情况

事故发生地点位于响水县城四排河北侧、开发路和珠江路交叉路口西北角的雨污管道检查井，事故发生地区域位置示意图见图1。经对事故现场勘查，发生事故的雨污管道检查井（图2）的井口直径0.7米，井内最大直径约1.2米，井深3米，井内水深约0.9米。该井距离其东北侧路面雨污管道检查井约12米。2019年5月28日17时45分，经专家使用CD4型多参数气体测定器现场检测，事故井口下2米、水面上约0.1米处硫化氢浓度为16.1ppm，甲烷含量为0.3%，氧含量为20.3%。经计算，事故井内检测点的硫化氢气体浓度为《工作场所有害因素职业接触限值第1部分 化学有害因素》（GBZ 2.1-2007）规定的最高容许浓度的约2.4倍。

分析认为，井下作业属有限空间作业。发生事故的雨污管道检查井为封闭区域，与外界隔离，出入口较为狭窄，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足。污水及污泥中存在蛋白质等含硫有机质，其在厌氧条件下降解或在还原菌作用下分解会产生硫化氢气体，聚积在检查井液面上或溶解在污水中（硫化氢在水中的溶解度见表1）。作业人员何友成下井作业，使得污水和污泥受到搅动，溶解在污水和污泥中的硫化氢气体逸出；加之，其在井下对相邻雨污管道进行破壁敲凿开洞（据测算，事故当日该雨污管道与井内水位高差在2米左右），造成雨污管道内污水急速流入井内，使溶解在污水和污泥中的硫化氢气体加速溢出，检查井内硫化氢气体浓度瞬间增大，从而形成急性中毒的高浓度硫化氢气体环境（硫化氢相对浓度危险性见表2）。

表1 硫化氢在水中的溶解度

注：数据来源于《化工工艺设计手册（2003年第三版）》

表2 硫化氢相对浓度危险性

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2019年5月22日，为处理开发路雨污管道堵塞问题，汪明松带领何友成、孙志权等两名清掏作业人员，对响水县开发路和珠江路交叉路口西北角的雨污管道检查井实施查井和疏通作业。下午15时许，汪明松安排何友成进入3米深的雨污管道检查井内用电镐在污水管上开洞打通管道。约十几分钟后，何友成出井休息了约半小时，然后再次下井作业。两次下井，均未在下井前对井内空气进行通风置换和检测，何友成也未穿戴防毒面具、安全带、安全绳等个人防护用品，作业过程中没有对井内空气进行连续检测。第二次下井作业十几分钟后，下午16时许，何友成在井下说：“不行了，快拉我上去”，井外汪明松看到何友成爬不动梯子，急忙顺着梯子下去施救。与此同时，孙志权从井口将安全绳扔下去，试图让井下两人拉住绳子，然后拖出井口。但何友成和汪明松因中毒窒息，无力拉绳，均倒在井底。事故发生后，孙志权立即高声呼救，并打电话通知江苏圣厦公司副总经理、项目负责人顾宝萍。事故发生地点附近群众听到呼救后，拨打了“110”电话；江苏圣厦公司顾宝萍接到事故信息后，拨打“119”和“120”电话，并向该公司总经理周一标报告事故情况。随后公安民警、医疗急救人员、消防人员及江苏圣厦公司相关负责人相继赶到事故现场参与救援，消防人员将何友成和汪明松从井内救出。经急救医生诊断，何友成和汪明松均已死亡。事故当日下午17时20分左右，江苏圣厦公司总经理周一标将事故情况向响水县住建局进行了报告。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，响水县住建局及响水县城东派出所迅速进行应急处置，开展事故善后处理，协助安抚、稳定死者亲属情绪。2019年5月23日，江苏圣厦公司与汪明松及何友成的家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故共造成2人死亡：

1.汪明松，男，1957年4月10日出生，公民身份号码：320921195704100615，家庭住址响水县开发区葛庄居委会六组26号，清掏疏通作业队负责人。

2.何友成，男，1950年4月11日出生，公民身份号码：320921195004112017，家庭住址响水县小尖镇小广村四组12号，清掏疏通作业人员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约178.947万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员违反《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ 6-2009）的相关规定，实施井下作业前，未对井内空气进行通风置换，作业前及作业过程中未分析有毒有害气体浓度，未能及时发现硫化氢气体浓度超标。作业人员进入雨污管道检查井实施疏通作业时，没有连续机械通风，没有佩戴防毒面具、安全带、安全绳等个人防护装备，导致进入井内作业时发生硫化氢中毒且难以及时施救。救援人员缺乏应急处置知识和能力，在应急救援时未穿戴便携式空气呼吸器、悬挂双背带式安全带等个体防护装备，未采取任何个人安全防护措施，盲目下井施救，导致事故后果扩大。

（二）间接原因

1.江苏圣厦公司安全生产主体责任未落实到位，排水管道疏通作业管理混乱，是事故发生的主要原因。

⑴公司岗位安全生产责任制不落实。未能真正构建全员参与的安全生产责任体系，未将安全生产责任层层落实到一线作业人员。对井下作业安全风险辨识不全面，忽视井下作业中毒事故风险，未建立和完善井下作业安全管理制度和安全操作规程。

⑵安全培训教育不到位。对从业人员未按规定开展岗前及年度安全教育培训，未对下井作业人员进行专业安全技术培训。作业人员普遍安全意识淡薄，对井下作业安全风险认知不足，缺乏必要的井下作业安全技能。

⑶井下作业管理混乱。未按规定建立严格的井下作业审批制度，对下井作业失于管控。未按规范制定井下作业方案，未向下井作业人员进行安全技术交底；未向井下作业人员提供隔离式防毒面具、悬挂双背带式安全带等必要的个体防护用品；违规安排超龄且不具备下井作业资格的作业人员下井作业；日常安全检查不到位，未对井下作业隐患进行全面排查治理。

⑷应急管理不到位。未制定切实可行的井下作业事故应急预案。未按规定开展中毒、窒息等事故应急救援预案演练，作业人员应急处置能力不足。施工现场应急管理措施缺失，作业现场未配备便携式空气呼吸器、悬挂双背带式安全带等应急装备和器材。

2.响水县住建局安全监督管理不到位，是事故发生的次要原因。

响水县住建局承担市政公用工程领域的安全生产监督管理职责，同时也是此次排水管道疏通工程的发包单位，尚应承担该项工程安全生产的统一协调管理职责。该局未正确履行安全生产监督管理职责，对市政设施管护工程领域安全生产工作督查指导不到位，对江苏圣厦公司未层层落实安全生产责任制、未建立健全井下作业安全制度规程、未按规定开展安全教育培训以及应急管理工作的情况监督不严格；对该公司井下作业监督管理不够细致全面，未督促该公司认真落实《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ 6-2009）关于井下作业的各项安全管理规定，未及时发现该公司下井作业未执行审批制度、未履行通风检测作业流程、未按规定配备个体防护用品及应急救援器材等问题。

（三）事故性质

经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.何友成，男，江苏圣厦公司清掏疏通作业人员(季节工)。违反《城镇排水管道维护安全技术规程》相关规定,在未对井下空气进行通风置换和检测,未佩戴防毒面具、安全带、安全绳等个人防护装备的情况下，违章下井作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2.汪明松，男，江苏圣厦公司清掏疏通队负责人(季节工)。违反《城镇排水管道维护安全技术规程》相关规定,实施井下作业未组织对井下空气进行通风置换并检测，安排不具备下井作业资格人员下井作业；在未穿戴必要的个体防护装备情况下，盲目下井施救，对事故的发生及事故后果的扩大负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

3.龚胜光，男，江苏圣厦公司专职安全员，未正确履行安全管理职责，对作业人员安全教育培训不到位，对施工现场下井作业安全管理不到位，对存在的安全隐患未能及时督促整改，对事故的发生负有次要责任，建议由江苏圣厦公司依照公司管理规定对其进行处理，并由响水县住建局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证书。

4.龚勤光，男，江苏圣厦公司养护维修中心主任，负责具体实施市政设施维护巡查、雨水管道清掏工程。未按规定编制井下作业施工方案和安全技术措施，未对作业人员进行安全技术交底，对井下作业安全管理不力，对事故的发生负有次要责任。建议由江苏圣厦公司依照公司管理规定对其进行处理。

5.顾宝萍，女，中共党员，江苏圣厦公司副总经理，市政设施维护巡查、雨水管道清掏工程项目负责人。未正确履行安全管理职责，对施工队下水道清掏疏通工作管理不力，对事故的发生负有次要责任。建议由响水县应急管理局依法对其进行行政处罚，并由响水县住建局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证书。

6.吴仲春，男，中共党员，江苏圣厦公司副总经理，分管公司安全生产工作。未正确履行安全管理职责，对公司安全生产工作督促检查不到位，对事故的发生负有责任。建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚。

7.周一标，男，江苏圣厦公司总经理，负责公司全面工作，未正确履行安全管理职责，对公司安全生产工作督促指导不到位，对事故的发生负有责任。建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚。

8.张从华，男，响水县住建局城建科工作人员（外聘人员），负责排水管道疏通工程安全、文明施工检查工作。未正确履行安全监督管理职责，对排水管道清掏疏通工程安全检查不细致，对江苏圣厦公司井下作业管理混乱等问题监督检查不到位，对事故的发生负有次要责任。建议由响水县住建局根据内部管理规定对其进行处理。

9.徐华亮，男，响水县住建局城建科负责人（借调事业编制人员），负责城建科全面工作。未正确履行安全监督管理职责，对江苏圣厦公司安全生产工作监督检查不到位，未及时督促该公司及时整改事故隐患，对事故的发生负有次要责任。建议由响水县监委对其进行政务警告处分。

10.徐球荣，男，中共党员，响水县住建局副局长，分管城建工程建设、市政设施管护与维护、城市防汛等工作。未正确履行安全生产监督管理职责，对排水管道疏通工程安全生产工作督导不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县监委对其进行诫勉谈话。

11.朱国强，男，中共党员，响水县住建局局长，主持该局全面工作。未正确履行安全生产监督管理职责，对市政设施管护与维护工程领域安全生产工作督导不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县监委对其进行提醒谈话。

12.江苏圣厦公司。未全面落实岗位安全责任，未建立健全井下作业安全管理制度及操作规程，未制定井下作业方案和安全技术措施，安全教育培训及安全技术交底不到位，未向井下作业人员提供必要的个体防护用品，排水管道疏通工程管理混乱，事故应急管理工作不到位。对事故的发生负有主要责任，建议由响水县应急局依法对其进行行政处罚。

13.响水县住建局。未正确履行安全生产监督管理职责，对江苏圣厦公司安全生产工作督导不力，对排水管道疏通工程安全生产监督检查不到位，对事故的发生负有次要责任，建议该局向响水县人民政府作深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

1.落实企业主体责任，提高安全管理水平。江苏圣厦公司要深刻吸取事故教训，依法强化安全管理，落实各项安全生产保障措施。要进一步建立健全安全生产责任体系，细化各岗位安全责任，明确井下作业现场负责人、监护人员、作业人员安全职责并严格考核。要按照《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ 6-2009）相关规定，建立健全排水管道疏通工程安全管理制度和安全操作规程，认真执行井下作业审批制度，严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序。对有毒有害气体浓度变化较大的作业场所应连续进行机械通风。要按规定配齐配足隔离式防毒面具、悬挂双背带式安全带、安全绳、安全帽等防护用品和气体检测仪器、机械通风设备和井下作业专用工具。对涉及井下作业的现场负责人、监护人员、作业人员要按规定进行专项安全培训，切实提高相关人员的安全意识和安全技能，不得安排不具备下井作业资格的人员从事井下作业。要加强事故应急管理，制定完善有针对性的应急预案，开展经常性应急演练，切实提高应急处置水平和自救互救能力。要加强施工现场安全检查，全面排查整改事故隐患，切实保障施工作业安全。

2.加强监管执法力度，切实履行部门职责。响水县住建局要严格贯彻落实《安全生产法》《江苏省安全生产条例》以及《建设工程安全生产管理条例》等安全生产法律法规的规定，强化市政公用设施建设维护领域安全生产监管工作，督促施工企业依法落实安全生产主体责任，认真落实安全生产法律法规，严格执行《城镇排水管道维护安全技术规程》等相关安全标准规范。特别是针对井下作业等危险作业要督促施工企业按规定制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，落实各项安全技术措施，切实保障施工作业安全。要持续深入推进安全生产隐患大排查大整治，针对此次事故，举一反三，开展市政公用设施建设维护领域专项检查，督促企业全面辨识施工作业过程中的安全风险，认真进行事故隐患排查治理。对安全监督检查中发现的安全生产违法违规行为要依法进行查处，特别是对违规开展有限空间作业等危险作业的要严查重处，切实推动企业将安全生产主体责任落到实处。要切实加强监管队伍业务能力培训，提升安全监管能力，保障部门监管职责的依法履行。

3.强化安全发展理念，夯实安全生产基础。响水县政府要深刻吸取响水天嘉宜公司“3·21”事故及此次事故教训，举一反三，切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感。要认真贯彻《地方党政领导干部安全生产责任制规定》精神，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，细化安全生产责任，加强安全生产考核，认真履行属地安全管理职责。针对住建、应急等安全监管部门人员编制偏少、监管力量不足以及退二线领导干部占编不在岗等问题，要结合此次机构改革，强化住建、应急等各有关负有安全生产监督管理职责部门机构建设，配齐配强监管执法队伍，切实加强各有关安全监管部门的监管力量。对此次事故，响水县政府要在面上进行通报，加强事故警示教育，切实防止类似事故的再次发生，确保全县安全生产形势稳定好转。

盐城市人民政府“5·22”事故调查组

2019年7月19日