泰州聚力建设工程有限公司“1·16”一般中毒事故调查报告

2019年1月16日上午9时10分左右，泰州聚力建设工程有限公司在泰州市农业开发区进行污水管网疏通施工时，发生1起中毒事故，造成1人死亡，直接经济损失123.57万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2019年1月24日，由泰州市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建局及农业开发区管委会派员组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

泰州聚力建设工程有限公司（以下简称：聚力公司），略。

（二）工程情况

2017年3月和2018年4月，泰州现代农业发展集团有限公司分两次将辖区内排水设施疏通、维护工程发包给泰州市海陵区市政工程养护管理处（以下简称：海陵市政养护处），并将工程监理发包给泰州市华达建设工程监理有限公司。海陵市政养护处将2017年和2018年的施工劳务发包给聚力公司。

2018年11月9日，工程通过竣工验收。

（三）涉事污水井情况

涉事污水井位于泰州市农业开发区红旗大道和苏红路交界处西南角，距红旗大道约30米，呈圆柱体，井口直径约0.6米，深约6米。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

因2017年和2018年聚力公司连续承揽了农业开发区排水设施疏通、维护工程施工劳务，为继续承揽该项目的施工劳务，2019年1月16日上午8时左右，在未签订相关协议情况下，聚力公司法定代表人缪某某自行组织人员对涉事污水井进行疏通作业。根据缪某某安排，袁某某下井作业，9时左右袁某某昏迷在井底，缪某某随即携绳索下井施救，袁某某被救出，缪某某昏迷在井内，其父缪某贵见状也携绳索下井施救，但未能将缪某某救出，缪某贵被井上人员拉出。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打120、110、119电话，缪某某被消防救援人员从井内救出，经泰州市中医院抢救无效于中午11时左右死亡，诊断为沼气中毒。袁某某被送往泰州市中医院治疗，当日出院。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

2.事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约123.57万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

井下作业前，未按规定进行有害气体检测，下井作业人员和施救人员未按规定佩戴个人防护设备，致中毒事故发生。

（二）间接原因

聚力公司未对下井作业人员进行专业安全技术培训、考核，也未在下井作业前组织安全技术交底，作业人员安全操作技能和应急处置知识缺乏。施工现场安全管理缺失，未安排专职安全管理人员实施安全管理。

（三）事故性质

经调查认定，泰州聚力建设工程有限公司“1·16”一般中毒事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

缪某某，聚力公司法定代表人，组织井下作业前，未按规定进行有害气体检测，未督促下井作业人员佩戴隔离式防毒面具等防护设备。本人在未佩戴空气呼吸器等个人安全防护用品的情况下盲目下井施救，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）事故责任单位及处理建议

聚力公司，未安排专职安全管理人员对施工现场实施安全管理；未对下井作业人员进行专业安全技术培训、考核，也未在下井作业前组织安全技术交底，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

1.聚力公司应从这起事故中吸取深刻的教训，组织施工时，要安排专职安全管理人员对施工现场实施安全管理，及时排查事故隐患，特别是组织下井等危险作业时要严格按规定采取相应的安全防护措施，配备相关的安全防护设备、设施；要加强对作业人员的安全教育和培训，保证掌握必要的安全生产知识和安全操作技能，熟悉应急处置措施，避免事故的发生。

2.海陵市政养护处应加强对施工现场的协调、管理，要求施工单位配备相应的安全防护设备并督促正确使用；应加强对施工现场的安全检查，发现问题及时督促整改。