建湖县宏大油品有限公司 “7.10”一般窒息事故调查报告
2018年7月10日凌晨3时15分左右，位于盐城市建湖县宝塔镇境内建湖县宏大油品有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失约240万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定和市政府领导指示要求，受市政府委托，市安监局会同市公安局、市总工会等部门组成事故调查组，对事故进行提级调查，并邀请市监委派员参加，聘请技术专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查阅资料，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，并认定事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生单位概况及有关情况
（一）事故发生单位概况
建湖县宏大油品有限公司（以下简称“宏大油品公司”），该公司成立于2008年10月28日，位于建湖县宝塔镇宝塔村十组，法定代表人：陆继宏，有限责任公司，注册资本6000万元整，统一社会信用代码：913209256821752025。经营范围：废油再生净化（除危化品）、危险废物经营（除危险化学品）（凭许可证经营）；燃料油、蜡油、油浆、沥青、润滑油销售等。公司总经理：王国怀；分管安全生产副总经理：黄斌；生产厂长兼安全员：符学东。该公司前身为建湖县宏大废油净化厂，成立于1997年3月，2008年8月更名为建湖县宏大能源综合利用厂，2009年4月再次更名为建湖县宏大油品有限公司。
图1 事故现场勘查示意图
1.釜塔式蒸馏车间及事故蒸馏釜基本情况
宏大油品公司厂区主要有三个生产车间，分别为常减压精馏车间、精制车间、釜塔式蒸馏车间。发生事故的釜塔式蒸馏车间位于生产厂区西北侧，西侧为射阳河，北侧为二层职工宿舍楼（民用建筑），东侧为污水处理池，南侧为公司内部锅炉房。车间南北长约44.3米，宽约10.2米,共计十三台套蒸馏釜(南侧三只为新增）。
发生事故的原2#（由南向北第5只）蒸馏釜，为长10.4米，直径2.8米的圆柱形，容积约60立方米。蒸馏釜有三个直径约60公分的人孔，侧面有1个料口，顶部东侧、西侧各有1个通风口和进人口。
2.釜塔式蒸馏装置工艺流程
图2 事故车间工艺流程图
来自原料罐区的含水废油经泵打入釜塔式蒸馏釜，密封二侧封头及侧面封头，经炉膛点火升温加热，110℃前脱出的水份由气相管经冷却水槽（敞口水浴冷却器，内有气相盘管，企业将盘管称为盘龙）冷凝后进出水罐。脱水结束后，关闭水汽气相管，打开分馏塔回流气相管冷凝器，收集430℃前的馏份，经冷凝后部分回流，不凝气相去分馏塔，经导热油加热及分馏得产品燃料油。
当炉温达到440℃时进行倒火作业，炉温降到400℃时进行刷盘龙；刷盘龙前关闭油系统阀门，打开进水阀、脱水气相管出口阀、倒火罐进口阀，关闭出水罐进口阀，高温条件下进入蒸馏釜的水变成高温蒸汽，通过脱水气相系统至倒火罐，以清理管道中积聚的重油。
刷盘龙结束后，蒸馏釜内温度下降到300℃，压水降温，水面至结焦界面高点，并打开西侧封头；温度降到200℃时打开东侧封头，并连接风机进行通风，抽水、降温至50℃左右，人员进入清焦作业。每批次料蒸馏时间约为6-7天，每只蒸馏釜蒸馏结束后经冷却降温、注水、通风置换后，关闭水份气相管阀门，人工进入釜内进行清焦作业。
3. 釜塔式蒸馏车间生产运营情况
釜塔式蒸馏车间共12人，车间主任冯井飞，清焦工刘为标、缪为泽。另有三个班组，每个班组3人，实行二班三运转。根据县环保局要求，2018年6月7日原2#（由南向北第5只）蒸馏釜完成脱水后与其他蒸馏釜一起停产，7月4日开始复产，7月6日，原2#蒸馏釜重新点火。7月9日0时倒火，1：00时刷盘龙，4：00时压水并通风降温。7月10日凌晨，新1#蒸馏釜进入刷盘龙作业，当班作业人员为杨定虎、李容成、魏士金，杨定虎任班组长。7月10日3时左右，刘为标、缪为泽对原2#蒸馏釜进行清焦作业。
（二）项目概况
2001年3月，“建湖县宏大废油净化厂”取得建湖县计划与经济委员会《关于同意新上废油再生利用项目的批复》，项目总投资100万元，2001年9月，生产厂房、储罐取得建湖县公安消防大队《建筑工程消防验收意见书》。2006年9月，建湖县经济贸易委员会对建湖县宏大废油净化厂二期投资的800万元《废油再生综合利用项目》进行了备案，建筑面积6500平方米，年再生综合利用废油1.6万吨。
2004年9月，“建湖县宏大废油净化厂”取得盐城市水利局《河道占用许可证》，在宝塔镇宝塔村十组段射阳河东岸占用河道堤防及其管理范围，占用面积（含水域）4512平方米，占用岸线88米。2015年9月办理了延期手续，有效期至2018年9月。经查，该公司在堤防以西釜塔式蒸馏车间北侧和精制车间南侧有部分扩建，未办理盐城市水利局河道占用许可手续。
2013年5月宏大油品公司取得《江苏省排放污染物许可证》，有效期为2013年6月至2016年5月。根据环保部《固定污染源排污许可分类管理目录（2017版）》规定：2020年前，78个行业和4个通用工序要将纳入排污许可管理，该“废弃资源综合利用业”(废油加工、再生利用)的排污许可证要到2019年换发。在国家规定最后的关门时间尚未取得排污许可证的排污单位，将按无证排污进行处罚。2017年9月通过县环保局组织的污染防治设施和工艺设备技术改造项目环境保护“三同时”验收，至事故发生时，未办理环境保护部门核发的《危险废物经营许可证》。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年7月9日晚11时左右，釜塔式蒸馏车间进行交接班，夜间当班工人共3人，杨定虎负责现场管理并对清焦作业进行监护，魏士金烧锅炉，李容成协助杨、魏二人工作。7月10日凌晨3时左右，清焦工缪为泽、刘为标穿靴子、带手套并携带铁锨、镐准备进入原2#蒸馏釜进行清焦作业，在西侧封头处放入竖梯，缪为泽用鼻子闻了一下，对刘为标说气味太大，不能进去，刘为标说不要紧，便进入釜内。进入釜内后，刘为标很快昏迷，缪为泽发现刘为标昏迷后，边呼救边进入釜中进行施救，随后当班班长杨定虎也进入釜中进行施救，现场锅炉工李容成、魏士金一起前来施救，发现杨定虎等人未从釜中出来，魏士金跑到车间北侧的职工宿舍楼喊叫车间主任冯井飞前来救人。冯井飞赶到现场，看到三人在釜底昏迷，就离开喊人救援。魏士金、李容成找到一根绳子和一条三角带，李容成进入釜内进行施救。冯井飞、王洪照赶到现场后，王洪照提醒“釜上脱水气相管阀门可能未关紧”，冯井飞检查发现釜上脱水气相管阀门未关紧，急忙关紧阀门，安排王洪照系好应急绳、佩戴防毒面具入釜逐一将李容成、缪为泽、刘为标、杨定虎救出,并分别将4人送往医院。李容成经抢救无效死亡，其余3人无生命危险。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，公司安排4个车辆分别将4名人员送当地医院救治。公司主要负责人陆继宏向宝塔镇政府领导和当地派出所报告了事故情况，镇政府领导又及时向县政府和安监部门上报事故情况并立即赶到事故现场指导应急处置工作。接到报告后，县政府领导和县安监部门领导赶到事故现场察看情况并前往阜宁、建湖医院看望伤者，同时，安排伤者杨定虎、刘为标转院救治。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，建湖县政府、宝塔镇政府领导积极开展了善后处理工作，安抚、稳定死者亲属情绪。7月11日宏大油品公司与李容成家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。至目前，2名伤者仍在医院做康复治疗。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员基本情况
事故共造成1人死亡，3人受伤。
死者李容成，男，65岁，宏大油品公司釜塔式蒸馏车间锅炉工，建湖县宝塔镇联合村人，身份证号码：320925195405206415。
伤者刘为标，男，64岁，宏大油品公司釜塔式蒸馏车间清焦工，建湖县宝塔镇宝塔村人。
伤者缪为泽，男，68岁，宏大油品公司釜塔式蒸馏车间清焦工，建湖县高作镇长北村人。
伤者杨定虎，男，56岁，宏大油品公司釜塔式蒸馏车间班组长，建湖县宝塔镇辛庄居委会人。
（二）直接经济损失
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》进行计算，该起事故直接经济损失约240万元。
四、事故原因分析及性质
（一）直接原因
原2#蒸馏釜脱水流程中二个阀门未按规程关闭到位，且未采取加装盲板进行有效隔离、切断或拆除管道等物理隔断措施，导致正在进行刷盘龙的新1#蒸馏釜产生的有毒有害气体窜入待清焦作业原2#蒸馏釜内。清焦作业人员未对原2#蒸馏釜内氧含量、有毒气体（物质）浓度进行检测、未佩戴个体防护用品盲目入釜作业。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位。宏大油品公司未按规定开展安全教育培训，现场作业人员安全意识淡薄，缺乏基本安全常识，未能掌握了解受限空间内可能存在有毒有害物质和窒息性气体，缺乏必要的应急处置和自救互救能力。
2.违规进行有限空间作业。宏大油品公司未按规定对有限空间作业人员开展安全技术交底，未编制有限空间专项作业方案,未对作业现场可能存在的危险有害因素未进行辨识并告知作业人员，未进行受限空间作业许可审批程序并落实必要的安全防范措施。作业人员未配戴个人劳动保护用品，作业前半小时内未按规定进行氧含量及有毒气体含量检测。
3.安全管理存在漏洞。宏大油品公司未严格执行受限空间作业安全管理制度，未编制受限空间专项应急预案并进行演练，生产现场未按规定配置有毒有害气体检测仪、长管式空气呼吸器等应急救援器材，安全检查不到位，隐患排查治理责任和措施不落实，监护人员对作业人员的违章作业行为未能及时制止和纠正。
4.行业监管和属地监管存在薄弱环节。相关行业主管部门未能做到管行业必须管安全，属地镇政府对有限空间作业安全监督管理工作不够重视，未能吸取同类型的事故多发的教训，对有限空间作业安全监督专项检查流于形式。
（三）事故性质认定
经调查组认定，宏大油品公司“7·10”事故是一起生产安全责任事故。
五、相关部门和单位履职情况
（一）建湖县经信委
2006年9月宏大废油净化厂以废油再生综合利用项目向县经信委申请并取得备案。按照国家工信部2015年第79号公告《废矿物油综合利用行业规范条件》第二条、第三十四条之规定，县经信委作为行业主管部门，应当负责对宏大油品公司执行规范条件的情况进行监督管理，配合工商、环保等部门开展联合执法，加强对企业的监督检查。县经信委对自身应该负有的监管职责认识不到位，未履行职责，未将宏大油品公司纳入县经信委安全生产监督管理范围内，未对宏大油品公司采取过安全检查、隐患排查、业务指导等工作，对宏大油品公司安全管理混乱、安全措施执行不到位的情况，应当负有主要监管责任。
（二）建湖县环保局
县环保局对宏大油品公司依法履行了环评审批手续，在日常监管工作中对宏大公司的现场检查基本到位，2017年3月发现宏大公司存在生产车间跑冒滴漏、部分生产设备和污染防治设备老化、厂区环境混乱等问题，县环保局要求其停产整改，9月对宏大油品公司污染防治设施和工艺设备技术改造项目进行“三同时”环保验收并通过，同意其恢复生产。但按照国家规定，宏大油品公司作为废矿物油综合利用企业，还须取得省环保厅颁发的《危险废物经营许可证》，方可生产经营。受建湖县环保局委托，建湖县环境监察局在对宏大油品公司执法检查时，发现企业未按营业执照登记内容生产经营，且未获得省环保厅颁发的《危险废物经营许可证》的情况下，以购进的半成品油料作为生产原料加工生产、超范围经营，未要求企业进行整改及向其他有关职能部门通报，对宏大公司该起事故发生负有一定责任。
（三）建湖县宝塔镇政府及相关部门
宝塔镇政府对镇经贸中心、镇环保办的有关工作职责组织领导、督查检查不到位。
镇经贸中心作为县经信委的对口部门，未能协助履行对宏大油品公司的行业主管职能，未能开展日常检查、业务指导等工作。
镇环保办协助县环保局对宏大油品公司正常开展了一定的监管监察工作，但工作中存在不细不实不全面，日常检查未作记录，对是否取得《危险废物经营许可证》等应当作为检查内容等疏于检查。
六、事故责任分析和对相关事故责任者的处理建议
（一）事故相关责任人的处理建议
1.建议追究刑事责任人员
（1）陆继宏，男，57岁，宏大油品公司董事长。未认真履行安全生产管理职责，未严格落实各岗位安全生产责任制和事故隐患排查整改责任，危险有害因素风险辨识工作未开展，安全教育培训、应急救援管理工作不到位，非法组织生产经营，并造成亡人的严重后果，对事故发生负有主要责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关处理。
（2）王国怀，男，61岁，宏大油品公司总经理。未认真履行安全生产管理职责，安全生产责任落实不到位，安全生产工作监督、检查、指导不到位，非法生产经营，并造成亡人的严重后果，对事故发生负有重要责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关处理。
2.建议给予纪律处分及问责人员
（1）谢恒国，男，42岁，建湖县宝塔镇环保办负责人。对宏大油品公司未按营业执照登记内容生产经营，且未获得省环保厅颁发的《危险废物经营许可证》的情况下，以半成品油料作为生产原料加工生产，未要求企业进行整改及向其他有关职能部门通报，未正确履行监管职责，对事故发生负有监管责任，建议建湖县监委给予诫勉谈话。
（2）姜海亮，男，56岁，建湖县宝塔镇经贸中心办事员，承担经贸中心日常工作，按管行业必须管安全的要求，安全监督管理工作不力，安全检查不细、不实，未正确履行监管职责，对事故发生负有监管责任，建议建湖县监委给予诫勉谈话。
（3）李永秀，女，42岁，建湖县宝塔镇工会主席，分管镇经贸中心。对管行业必须管安全生产工作落实不到位，安全生产工作督查、指导不力，未正确履行监管职责，对事故发生负有领导责任，建议建湖县监委给予警示约谈。
（4）唐胜，男，40岁，建湖县宝塔镇副镇长，分管镇环保办。对宏大油品公司未取得危险废物经营许可证违法生产经营行为失察，未正确履行监管职责，对事故发生负有领导责任，建议建湖县监委给予警示约谈。
（5）胡仁民，男，42岁，建湖县环境监察局副局长。对宏大油品公司未取得危险废物经营许可证违法生产经营行为失察，未正确履行监管职责，对事故发生负有领导责任，建议建湖县监委给予警示约谈。
（6）刘玉山，男，52岁，建湖县经信委（产业办）副主任。按管行业必须管安全生产工作的要求，对宏大油品公司未履行行业监管职责，未落实安全措施，对事故发生负有领导责任，建议建湖县监委给予警示约谈。
（7）肖汉宏，男，52岁，建湖县经信委主任。按管行业必须管安全生产工作的要求，对行业主管部门安全监管职责落实不到位，对事故发生负有领导责任，建议建湖县监委给予提醒谈话。
3.其他责任人员
（1）刘为标，男，64岁，宏大油品公司釜塔式蒸馏车间清焦工。安全意识淡薄，没有按照规定配备防毒面具等防护用品，盲目进入存在有毒有害气体有限空间，违章作业，对事故的发生负有直接责任，建议由宝塔镇安监站批评教育。
（2）缪为泽，男，68岁，宏大油品公司釜塔式蒸馏车间清焦工。安全意识淡薄，没有按照规定配备防毒面具等防护用品，盲目进入存在有毒有害气体有限空间进行施救，对事故的发生负有直接责任，建议由宝塔镇安监站批评教育。
（3）杨定虎，男，56岁，宏大油品公司釜塔式蒸馏车间班组长。安全意识淡薄，没有按照规定配备防毒面具等防护用品，盲目进入存在有毒有害气体有限空间进行施救，未有效落实监护、救护措施，对事故的发生负有直接责任，建议由宝塔镇安监站批评教育。
（4）李容成，男，65岁，宏大油品公司釜塔式蒸馏车间锅炉工。安全意识淡薄，没有按照规定配备防毒面具等防护用品，盲目进入存在有毒有害气体有限空间进行施救，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
（5）冯井飞，男，52岁，宏大油品公司釜塔式蒸馏车间主任。未认真履行安全生产管理职责，未开展有限空间作业安全辨识、审批、监护监控等工作，未按规定开展岗位安全教育，未严格开展本班安全检查，督促本班操作人员按安全操作规程作业，未及时纠正违章和不安全行为，对该起事故发生负有责任，建议由建湖县安监局依法给予罚款的行政处罚。
（6）符学东，男，42岁，宏大油品公司生产厂长兼安全员。未认真履行安全生产管理职责，未严格执行安全生产规章制度，未按规定对操作人员开展安全教育培训，违规安排未经安全培训考核合格的操作人员上岗作业，未按规定开展安全检查，未及时发现和消除事故隐患，对该起事故负有责任，建议由建湖县安监局依法给予罚款的行政处罚。
（7）黄斌，男，69岁，宏大油品公司分管安全生产副总经理。未认真履行安全生产管理职责，安全生产责任落实不到位，安全生产工作监督、检查不到位，对事故的发生负有责任，建议由建湖县安监局依法给予罚款的行政处罚。
（二）事故相关责任单位的处理建议
1.宏大油品公司。未有效落实安全生产责任，未建立健全岗位安全生产责任制，未严格执行有限空间作业安全生产管理规章制度和安全操作规程，未按规定对有限空间作业负责人、作业人员、救援人员、监护人员开展专项安全培训教育和安全技术交底，未按规定定期开展安全检查，夜班生产安全巡查缺失，从业人员未能掌握本岗位的应急处置措施，作业现场未设置必要的有限空间作业安全警示标志和安全应急措施，对安全生产工作检查不严格、不细致、不全面，未及时发现并整改事故隐患。对事故发生负有主要责任，建议由建湖县安监局依法给予罚款的行政处罚，并纳入安全生产不良记录“黄名单”管理对象。
2.建湖县宝塔镇政府。对镇经贸中心、环保办、安监站工作督查指导不力，对辖区内企业安全生产监管不到位，有限空间作业专项安全检查工作督查、指导不力，责成其向建湖县人民政府作书面检查。
3.建湖县经信委。作为宏大油品公司的行业主管部门，，未按照“管行业必须管安全”要求，认真履行安全生产行业监管职责，安全生产工作部署、督查不力，对事故发生负有监管责任，责成其向建湖县人民政府作书面检查。
4.建湖县环保局。发现企业未按营业执照登记内容生产经营，且未获得省环保厅颁发的《危险废物经营许可证》的情况下，以半成品油料作为生产原料加工生产，未要求企业进行整改及向其他有关职能部门通报，对事故发生负有监管责任，责成其向盐城市环保局作书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）强化责任意识，督促企业依法开展生产经营活动。县经信委要按照“管行业必须管安全”的要求，积极履行相关行业安全监管职责，全面从严做好再生资源回收利用行业的安全管理工作。县环保局要严格将《危险废物经营许可证》持有情况纳入日常检查范围，并督促企业落实整改并向相关部门通报。
（二）强化监督执法，从严做好有限空间作业安全监管。建湖县政府相关部门以及宝塔镇政府要加大执法检查力度，立即开展有限空间作业安全隐患专项整治工作，摸清辖区内涉及有限空间作业的企事业单位，建立基础台账。要对排查出的隐患，逐一登记、督促整改、跟踪问效，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。要按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》和《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017版）》等有关规定，严格落实“四个一律”执法措施和安全生产领域失信联合惩戒制度，督促相关工贸企业对有限空间进行辨识建档，建立健全有限空间作业安全管理规章制度和操作规程，落实各项安全防范和应急措施，在醒目位置设置安全警示标志，建立并落实作业审批制度，严格遵守“先通风、再检测、后作业”的规范程序，在检测、防护、监护等安全条件确认情况下实施作业。要将工贸企业有限空间摸排、检查工作与日常监督执法、各类专项治理、安全生产大检查等工作结合起来，将有限空间作业条件确认工作融入安全生产标准化建设、隐患排查治理体系建设、工贸行业较大危险因素辨识管控计划、应急救援预案编制演练等工作中，多管齐下，不断巩固和提升工贸行业有限空间作业安全管理水平。
（三）强化企业主体责任，切实提高安全管理水平。宏大油品公司要强化安全意识，按照“一必须、五到位”的要求，建立健全全员安全责任制，完善安全管理规章制度和操作规程，保障安全生产投入，深化安全生产宣教培训，强化有限空间等危险作业管理措施，切实开展安全检查和隐患排查，真正夯实安全生产工作基础。要结合自身生产工艺特点和相关技术标准，制定针对性、具有可操作性的应急预案，开展经常性应急演练，强化物资保障和组织体系建设，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力。要按规定配备符合国家标准要求的通风、检测、照明、通讯、应急救援设备和必要的自救器、呼吸防护用品等个人防护用品装备，提升技术防范和应急处置能力。有限空间内发生险情，监护人员应及时报警，救援人员应在做好自身防护后实施救援，禁止不具备安全条件的盲目施救。
（四）强化宣教培训，着力提高从业人员安全防范意识和能力。建湖县相关部门要认真组织开展有限空间安全培训工作，强化基层工贸安全监管人员履职能力，着重围绕提高企业主要负责人安全意识这一关键，督促企业开展内部安全培训和事故警示，切实使员工掌握有限空间作业风险、作业要求和工作程序。尤其要对有限空间作业负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，并专门记录。要扩大有限空间作业安全宣传途径和范围，通过微信、微博、网站、报纸、电视等各种媒体，加大宣传工作力度，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识，提高全社会安全意识,努力压降有限空间安全事故，促进安全生产形势稳定向好。