净衣卫（天津）洗衣服务有限公司“11·8”中毒和窒息较大事故调查报告
2015年11月8日15时30分左右，位于河西区怒江道8号天津市渤海无线电厂院内的净衣卫（天津）洗衣服务有限公司，1名员工在甲醇蒸汽锅炉燃料储存箱内清理残留杂物过程中晕倒，3人在先后进入箱内施救的过程中晕倒，经抢救无效，4人全部死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为192.43万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2015年11月9日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市市场监管委等部门参加的净衣卫（天津）洗衣服务有限公司“11·8”中毒和窒息较大事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、检测鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1. 净衣卫（天津）洗衣服务有限公司（以下简称：净衣卫公司）
该公司成立于2015年3月31日，为私营企业；法定代表人：王某某；注册资金：50万元人民币；注册地址：河东区大直沽后台21号楼旁平房院8号；经营范围：洗衣服务（仅限收活）。
2. 天津市奥克洗衣有限公司（以下简称：奥克公司）
该公司成立于2005年11月4日，为私营企业；法定代表人：蒋某某（王某某之岳父）；注册资金：30万元人民币；注册地址：和平区成都道126号奥林匹克大厦B1-01；经营范围：洗染服务。
奥克公司2008年11月21日起租赁天津市渤海无线电厂厂房进行洗衣、熨烫等生产经营活动，2015年6月1日起王某某以净衣卫公司名义租赁该厂207平方米厂房与以奥克公司名义租赁的572平方米厂房打通作为新的厂房继续从事洗衣、熨烫等生产经营活动。王某某是奥克公司和净衣卫公司两家公司实际控制人和实际经营人，所以王某某在天津市渤海无线电厂院内组织的生产经营活动实际上是同一批员工以两家公司名义进行的同一生产经营活动。由于发生事故燃料储存箱提供燃料的锅炉登记使用单位为净衣卫公司，所以事故的发生单位认定为净衣卫公司。
3. 天津市渤海无线电厂（以下简称：渤海无线电厂）
渤海无线电厂隶属于天津中环电子信息集团有限公司(以下简称：中环电子集团)全资二级子公司天津市长城电子有限公司（以下简称：长城电子公司）。渤海无线电厂为全民所有制企业；长城电子公司党委书记许某兼任该厂法定代表人、党委书记、总经理；注册资金：1543.9万元人民币；注册地址：河西区怒江道8号；经营范围：广播电视设备制造等。从2005年3月23日划归长城电子公司管理后，不再从事生产，仅进行自有房屋的租赁。
（二）事故相关锅炉及燃料储存容器情况
1. 锅炉的基本情况
2015年4月4日王某某与扬州盛誉锅炉成套设备厂签订合同，用21万元购买了一台规格型号为WNS2-1.0-J的甲醇蒸汽锅炉，配套范围：锅炉本体、燃甲醇的燃烧器、电控、分气缸、仪表阀门、2台水泵、软化水、节能器、烟囱、运费，并规定预付15万元、安装进场时再付3万元、安装完毕取得使用证时付清余款。
2015年4月下旬扬州盛誉锅炉成套设备厂刘某某联系兴万州锅炉安装公司田某某该公司法定代表人之夫）为王某某安装锅炉。锅炉安装过程中由田金洲以天津市管道工程集团有限公司名义于2015年5月6日使用天津市管道工程集团有限公司网络特种设备安装改造维修告知等程序的网络用户名和密码进行网上告知申报，登记使用单位为净衣卫公司；经市特种设备监督检验技术研究院5月30日现场监检并于6月19日出具安装质量合格的检验报告后，河西区市场和质量监督管理局于8月25日作出准予净衣卫公司1台特种设备使用登记行政许可决定通知书，连同特种设备使用登记证一并直接送达给王某某。
2. 燃料储存容器的基本情况
事发现场甲醇蒸汽锅炉燃料储存箱系王某某2015年5月19日联系自然人孙某制作。该燃料储存箱系长方体，长3.13米、宽2.1米、高2.17米，容积约12立方米。箱体结构外层是白色铁皮，中间层是棕黄色的保温岩棉，内层是不锈钢。顶部有一长方形开口（长0.5米、宽0.44米），箱体北侧立面下端有一圆孔。燃料储存箱于5月底安装在一个用作办公室的2.4米高集装箱顶部，箱体北侧立面下端的圆孔通过PVC管连接地面一塑料燃料桶（长和宽均为1米、高1.2米、容积约1立方米），塑料燃料桶底部有一圆孔再通过PVC管连接到甲醇蒸汽锅炉为其提供燃料，7月初开始投入使用。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2015年11月8日15时30分左右，净衣卫公司法定代表人王某某安排员工王忠某对非运行状态锅炉的燃料储存箱内部进行清理，在清理过程中王忠某晕倒在燃料储存箱内，员工王长某随即进入对王忠某进行施救，在将王忠某托举出燃料储存箱顶部开口处后晕倒在箱内，在王长某晕倒在箱内后，员工罗某某和王某某依次进入箱内施救，均晕倒在箱内。王某某之妻蒋某某随即拨打119报警电话、员工冯某拨打120急救电话。
（二）应急处置情况
15时48分、15时53分，公安消防河西支队复兴门中队两次接到上级指令，先后调派2部消防车、12名消防官兵赶往事故现场处置。消防人员使用防毒面具和防化服等装备利用10余分钟时间将燃料储存箱内王长某、罗某某、王某某救出并由120救护车将王忠某等四人送往医院，王忠某（男，34岁）、王长某（男，47岁）、罗某某（男，53岁）、王某某（男，45岁）四人经医院抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
经调查取证、检验鉴定，事故调查组认定：净衣卫公司在没有采取任何安全防护措施情况下指派员工进入燃料储存箱进行清理作业，吸入箱内甲醇气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。
在现场情况不明且未配备应急救援设备设施情况下盲目施救，是造成事故扩大的主要原因。
（二）间接原因
1. 净衣卫公司无安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程及生产安全事故应急救援预案等规章制度；长期违法存储危险货物（甲醇液体燃料）；无有限空间作业审批制度、未对作业人员进行安全培训；在没有配备个人防中毒窒息等防护装备、未制定应急措施及没有配备现场应急装备、未按照“先通风、再检测、后作业”程序要求进行通风检测情况下，擅自组织人员进入燃料储存箱进行清理作业，且盲目施救。
2. 渤海无线电厂安全生产责任制与单位实际情况不符，没有及时修订完善；不按照规定召开安全生产工作例会研究部署安全生产工作；将房屋出租给不具备安全生产条件的净衣卫公司，未签订专门的安全生产管理协议，未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，将发生生产安全事故的责任规定给租赁单位；未按照中环电子集团要求制定本单位安全生产大检查大排查大整治工作方案；在7月初净衣卫公司以燃料储存箱存储危险货物（甲醇液体燃料）至事故发生时长达四个月的时间内，安全检查不到位，特别是对“8·12”特别重大事故发生后的安全生产大检查大排查大整治工作要求落实不到位，以与承租单位签署不使用不存放有毒、有害、易燃、易爆等危险化学品承诺书为依据，忽视相关隐患的排查；未及时发现和消除净衣卫公司违法存储危险货物（甲醇液体燃料）的行为；未尽到安全生产工作统一协调、管理，督促检查的职责。
3. 陈塘庄街办事处未认真落实市委市政府、区委区政府部署要求，开展安全生产大检查大排查大整治工作不力，属地监管责任不落实。未认真落实《关于印发<河西区全面开展安全生产大检查大排查大整治工作实施方案>的通知》（津西委〔2015〕29号）要求，对应由街道办事处负责的“危险货物仓储：以企业出租、废旧厂房、物流园等为重点开展全面检查，重点整治危险货物混存混运、安全保障措施不到位、人员未经安全培训和安全管理不落实等问题”和“无主管生产经营单位：以安全用电、易燃易爆物品存放、特种设备安全等为主要内容开展专项检查”两项工作职责落实不到位，没有全面检查辖区内所有应由街道办事处负责的生产经营单位，未及时发现和消除无主管的净衣卫公司违法存储危险货物（甲醇液体燃料）的行为，致使净衣卫公司违反国家安全生产法律法规的行为没有得到有效查处。
4. 长城电子公司对下级单位渤海无线电厂安全生产工作监督检查不到位，对渤海无线电厂安全生产责任制不健全、未按照规定召开安全生产例会研究部署安全生产工作等问题失察；未全面贯彻落实中环电子集团安全生产大检查大排查大整治工作部署，致使渤海无线电厂对净衣卫公司有限空间危险作业失控漏管；对渤海无线电厂安全生产大检查大排查大整治工作督促、检查不到位，对渤海无线电厂未按照中环电子集团要求制定本单位安全生产大检查大排查大整治工作方案失察，未及时发现和制止净衣卫公司违法存储危险货物（甲醇液体燃料）的行为。
（三）事故性质
经调查认定，净衣卫（天津）洗衣服务有限公司“11·8”中毒和窒息事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）刑事责任追究情况
1. 王某某，净衣卫公司法定代表人，净衣卫公司和奥克公司实际控制人、实际经营人。涉嫌重大责任事故罪，鉴于在事故中死亡，公安机关免于追究其刑事责任。
2. 河西区人民检察院2015年12月4日决定对净衣卫公司人员中毒较大事故涉嫌渎职犯罪一案立案侦查。
（二）建议给予政纪处分的责任人员
依据《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局第11号令），建议对下列人员予以处分：
1. 王某，渤海无线电厂总务部主任，负责渤海无线电厂安全生产工作，对事故的发生负有直接责任，建议给予记大过处分。
2. 张某某，渤海无线电厂副厂长，协助本单位主要负责人分管安全生产工作，对事故的发生负有直接领导责任，建议给予记过处分。
3. 许某，长城电子公司党委书记、副总经理兼渤海无线电厂法定代表人、党委书记、总经理，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予记过处分。
4. 李某某，长城电子公司安保部部长，对事故的发生负有重要管理责任，建议给予记过处分。
5. 孔某某，长城电子公司副总经理，分管安全生产工作，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
6. 刘某某，长城电子公司总经理，负责公司全面工作，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予警告处分。
7. 潘某某，陈塘庄街办事处司法所司法助理员，负责安全生产大检查大排查大整治工作，对事故的发生负有直接监管责任，建议给予记过处分。
8. 张某，陈塘庄街办事处司法所所长（兼社会事务管理科科长），负责司法所和社会事务管理科全面工作，对事故的发生负有直接领导责任，建议给予记过处分。
9. 熊某某，陈塘庄街办事处武装部长，分管安全生产工作，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予记过处分。
10. 刘某某，陈塘庄街办事处主任，负责街道办事处全面工作，建议给予警告处分。
（三）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议
1. 责成中环电子集团、河西区人民政府向市人民政府分别作出深刻书面检查。
2. 对于事故调查中发现的渤海无线电厂将厂房出租给不具备安全生产条件的净衣卫公司的问题，建议市安全监管局依据《安全生产法》等相关法律法规规定，对渤海无线电厂处以19万元人民币行政处罚、对其主要负责人许某处以1.9万元人民币行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
（一）严格落实安全生产主体责任，加强集团内部管理。渤海无线电厂要严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，健全安全生产责任制及各项安全管理规章制度，定期召开安全生产工作会议研究部署安全生产工作，严格有限空间作业等危险作业审批管理；加强对自有房屋租赁的管理，全面排查承租的单位和个人是否具备安全生产条件及相应资质，是否签订专门的安全生产管理协议或者在租赁合同中约定了各自的安全生产管理职责，强化对承租单位和个人生产经营行为的监督检查，切实消除各类安全隐患，加强对承租单位安全生产工作的统一协调管理和监督检查，依法履行安全生产主体责任。长城电子公司要深刻汲取事故教训，加强对下属生产经营单位安全生产工作的监督检查，积极督促其严格按照国家和我市安全生产工作要求，认真履行法定职责，切实做好各项安全管理工作，尤其是要督促其做好自有房屋对外租赁和生产经营项目外包过程中的统一协调管理和监督检查工作。中环电子集团要举一反三，引以为戒，指导集团存在厂房外租、生产经营项目外包的各单位认真吸取事故教训，加强对承租、承包单位安全生产工作的统一协调管理和监督检查，认真排查、整改各类隐患。
（二）深化安全监督检查，认真履行属地监管职责。陈塘庄街道办事处一是要认真落实河西区委区政府安全生产大检查大排查大整治工作部署，严格履行属地监管责任，消除监管的死角和盲区，街道办事处各部门要各司其职、各负其责，加强检查和巡查力度，对不具备安全生产条件、违法违规的生产经营建设行为，要坚决依法予以查处。二是要以聘请安全生产专家、购买安全评价机构等“第三方”机构服务等方式开展有针对性、技术性的安全生产监管工作，采取有效措施切实消除非法违法生产经营建设行为，遏制事故的发生。
（三）深入开展安全生产大检查大排查大治理，强化检查责任落实到位。河西区要深刻吸取事故教训，认真落实市委市政府安全生产大检查大排查大整治工作要求，督促、检查辖区各街道办事处认真履行属地监管责任。一是要加强街道办事处安全监管人员力量，增强安全监管业务培训，提高安全监管能力。二是要在全区全面开展无主管生产经营单位安全生产大检查大排查大整治工作“回头看”行动，对街道办事处辖区内无主管生产经营单位进行再梳理、再排查，特别是要以危险货物的使用、存放为重点，认真进行排查治理。三是要加大对各街道办事处的督查力度，对六打六治、打非治违工作开展不力，没有采取有效措施查处以致非法生产企业存在的，对未认真履行安全生产大检查大排查大整治工作职责的，严格追究相关责任人员的责任，确保区委关于安全生产大检查大排查大整治工作文件要求得以贯彻落实到位。