江苏佳宇建设工程有限公司“5·10”一般中毒事故调查报告

  2018年5月10日，江苏佳宇建设工程有限公司在泰州医药高新区鼓楼南路工程施工过程中，施工人员在窨井内作业时中毒，造成1人死亡，2人中毒，直接经济损失123.1万元。

    根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018年5月15日，泰州市安监局牵头成立由市公安局、总工会、住建局、建工局、医药高新区安委办等部门组成的事故调查组，并邀请泰州市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。

    调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故单位情况

    江苏佳宇建设工程有限公司（略）。

    （二）工程概况

    鼓楼南路工程（以下简称：工程），包含路面施工及污水管网、路灯、绿化等配套工程施工，北至姜高路、南至健康大道，全长2772米，宽45米，造价7992.764306万元。工程建设方是泰州华信药业投资有限公司，江苏苏油建设有限公司、苏州和信建设咨询有限公司分别通过公开招标成为工程施工总承包方和监理方。工程于2017年3月开工，2018年1月29日组织了竣工验收。

    2018年1月30日，江苏苏油建设有限公司与佳宇公司签订《施工安全协议书》，约定由佳宇公司负责工程扫尾、整改及鼓楼南路通车前的安全维护工作。佳宇公司安排普通员工夏某为现场负责人。

    （三）事故窨井情况

    鼓楼南路工程新建南北走向污水管道长2772米，北端与药城大道的老污水管网相接，南端与健康大道老污水管网相接。新建污水管道上共有41个新建窨井，其中，发生事故的窨井位于新建管道最北端，圆柱体结构，井口直径约0.8米，深约3米。

    2018年5月9日，夏某发现事故窨井与管道连接的南北2个封口未打通，便安排公司雇用的社会自然人石某、钱某2人下井作业，作业前交代2人要先将井盖打开通风，并注意可能有有毒气体。当天，2人将事故窨井南侧封口全部敲掉，将与药城大道老污水管网直接相连的北侧封口敲掉一块砖头后停止作业，有污水从北侧敲出的洞口流出。

    二、事故发生经过、应急救援情况

    （一）事故发生经过

    5月10日上午，石某、钱某2人用水泵抽事故窨井内的污水，未完全抽干。5月10日11时45分左右，夏某安排施工员杜某和石某、钱某3人继续敲事故窨井北侧封口（当时窨井内有污水）。石某、钱某2人商议轮流下井作业，石某佩戴纱布口罩先下井，下井后立即瘫坐井底。

    （二）应急救援情况

    杜某和钱某发现石某瘫坐井底后，钱某随即在无任何劳动防护用品的情况下下井救人，下井后也倒在井底。杜某立即向周围大声呼救，夏某和事故现场附近的绿化工人听到后立即赶到事故窨井，夏某拨打了110、119、120电话。杜某下井救人，在场人员配合先将钱某救出，当杜某准备再次下井时出现头晕现象，未再次下井。12时15分左右，石某被消防队员救出，随后120急救车将石某、钱某、杜某3人送往泰州市人民医院救治。

5月10日13时左右，石某经抢救无效死亡，诊断为沼气中毒。钱某、杜某经治疗后出院。

     三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

    （一）人员伤亡情况

     事故共造成1人死亡，2人受伤。

    （二）事故造成的直接经济损失

    直接经济损失123.1万元人民币。

    四、事故原因和性质

    （一）事故原因

     1．直接原因

施工单位在安排工人下井作业前，未进行有毒气体检测，也未向工人提供符合要求的劳动防护用品，导致事故发生。事故发生后，施救人员在未佩戴符合作业要求的劳动防护用品的情况下盲目施救，导致事故受伤人数扩大。

    2．间接原因

    （1）施工准备不到位。佳宇公司在施工前未制定施工方案，未落实施工安全措施，也未对施工人员进行安全、技术交底。

    （2）现场安全管理不到位。佳宇公司未安排专职安全管理人员在现场进行安全生产监督检查。

    （3）安全教育培训不到位。佳宇公司未对施工人员进行下井作业安全教育培训和应急救援培训。

    （二）事故性质

    经调查认定，江苏佳宇建设工程有限公司“5·10”一般中毒事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

    （一）已被采取措施人员

    夏某，作为施工现场负责人，作业前未安排人员进行有毒气体检测。对此次事故的发生负有责任，因涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关取保候审。

    （二）事故责任人及处理建议

    王某，佳宇公司法定代表人，督促检查本单位安全生产工作不到位，未安排专职安全管理人员在现场管理。对此次事故的发生负有领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以2017年年收入30%的罚款。

    （三）事故责任单位及处理建议

    佳宇公司，在施工前未制定施工方案，未落实施工安全措施；未对施工人员进行下井作业安全教育培训和应急救援培训，未对施工人员进行安全、技术交底；未配备专职安全管理人员在现场进行安全生产监督检查。对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对佳宇公司处以罚款。

    六、事故防范和整改措施建议

    佳宇公司应当认真吸取事故教训，严格遵守安全生产有关法律法规，在施工现场配足配齐安全管理人员；应当加强对施工人员的安全教育培训，提高施工人员的安全意识，增强施工人员的操作技能；应当为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；应当定期开展应急救援演练，确保施工人员具备相应的应急救援能力；应当加强对施工现场的安全检查、隐患排查，切实整改生产安全事故隐患，确保安全生产。