上海三商食品工业有限公司“8·20”较大中毒和窒息事故调查报告
2013年8月20日14时20分左右，位于崇明县绿华镇新建公路58号的上海三商食品工业有限公司在清理盐渍蔬菜池过程中,发生一起较大中毒和窒息事故，造成5人死亡，2人重伤，2人轻伤。
事故发生后，市政府高度重视。周波副市长要求，迅速查明原因，全力抢救伤员。翁铁慧副市长批示，要求卫生计生委协调有关医院全力支持崇明县做好伤员救治工作。市政府副秘书长徐逸波赶至现场指挥救援，并对后续工作进行了具体部署。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局、市总工会、崇明县人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，迅速开展调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、检测取样等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将相关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
上海三商食品工业有限公司（以下简称“三商公司”），成立于1994年5月，住所：崇明县绿华镇新建水闸，法定代表人：铃木胜也，注册资本：美元80.144万，公司类型：有限责任公司（中外合资），经营范围：生产不涉及许可证管理范围的盐渍蔬菜、冷冻蔬菜、脱水蔬菜，销售自产产品。三商公司持有上海市人民政府核发的《中华人民共和国外商投资企业批准证书》；持有上海市质量技术监督局核发的《全国工业产品生产许可证》，产品名称：蔬菜制品（酱腌菜）。
三商公司设有加工部，加工部下设5个车间，分别为：原料一车间、原料二车间、调味车间、包装车间及打箱车间。盐渍蔬菜池（以下简称“池”）均位于原料一车间内。
（二）股权变更及经营情况
三商公司前身为上海幸和食品工业有限公司，于1999年更名为三商公司。原日方股东为日本关和食品工业株式会社，持股52%；原中方股东为崇明县蔬菜公司，持股48%。经多次转让后，至事故发生前，三商公司股东登记为：日本三商株式会社（以下简称“日本三商”，实际名称为日本株式会社三商）持股52%；上海崇明农业投资发展有限公司（以下简称“崇明农投公司”）持股30%；上海瑞华企业发展总公司（以下简称“瑞华公司”）持股18%。
三商公司董事会由三方股东分别委派共7人组成：日本三商委派铃木胜也、沈鹤忠等4人，崇明农投公司委派2人，瑞华公司委派1人。三商公司董事长由铃木胜也担任，总经理为沈鹤忠。
2009年，沈鹤忠与三商公司股东（日本三商、崇明农投公司、瑞华公司）共同签订《承包经营协议书》，约定由沈鹤忠承包经营三商公司，承包经营期为2009年5月19日至2012年5月18日。2012年，协议到期后，四方再次签订《承包经营协议书》，承包经营期为2012年5月19日至2015年5月18日。
（三）事故池使用情况
事故发生于原料一车间02区9号池。2012年11月，该池放入高菜（英文名：Brassica juncea var.integlifolia，原产于中国,属于叶用芥菜宽柄芥变种）盐渍，盐渍的主要步骤为：对池、竹笆、压石等进行清洗、消毒；铺设池膜；用盐、姜黄粉等拌制配料；高菜及配料入池、压实；抽干池内汁水、封池。2013年4月底，该池内盐渍完成的高菜陆续被取用，并于5月中旬全部取完。至事故发生前，该池未进行清理或被再次用于生产。
二、事故经过及事故救援情况
（一）事故经过
8月19日下午，三商公司加工部负责人陈芳向原料一车间代班组长蔡兰菊布置第二天工作,并要求其在完成盐渍作业后,清理空池。
8月20日上午，蔡兰菊与班组人员尹友超、龚卫兵、叶卫金完成盐渍作业，并随即清理04区62号池。14时许，开始清理02区9号池。蔡兰菊安排尹友超下池清理。在未使用排风设备对该池进行通风的情况下，尹友超进入池内作业。其他3人在附近区域进行清理包装箱、搬运等作业。14时20分左右，其他区域的工人听到蔡兰菊的呼救声，相继赶到事发现场，发现蔡兰菊、尹友超、龚卫兵、叶卫金4人已倒在池内，并立即拨打110、119、120。
（二）事故救援情况
三商公司总经理助理王俊赶到现场后，立即确认原料一车间内电源已切断，并沿竹梯进入池中，不久即昏倒；三商公司总经理沈鹤忠、安全负责人王伯利以及工人朱超群、袁士豪赶到后，相继进入池中并陆续昏倒。
日方技术人员大规秀也到达现场后，即去车间外取来移动式排风机并放置在事故池旁，因电源已切断，移动式排风机未启动，其随即要求周围工人用硬纸板向池内扇风，朱超群、袁士豪陆续醒来。工人们利用绳子等将朱超群、袁士豪、沈鹤忠、王伯利、蔡兰菊依次救出。消防人员赶到后，与工人们一同将龚卫兵、叶卫金、王俊、尹友超4人陆续救出。9名伤者被送往附近医院救治，其中5人经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成5人死亡，2人重伤，2人轻伤。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约656.8万元。
四、现场勘查情况及检测情况
（一）现场勘查情况
1.事故现场位于三商公司厂区东南侧的厂房，该厂房分为东、西两个区域，西侧为02区，东侧为03区。
2.02区沿南北向设置有两列，每列各18个，共计36个准正方形池；各池自西向东沿南北向顺序编号；各列南侧8个池与北侧10个池间设置有东西向通道；通道南北两侧及自西向东第二列池西侧均设置排水沟；02区上部沿南北向各设置一台行车；厂房内最北端设置有电闸，分为1个总闸及4个分闸，均处于关位置；厂房设置两个出口，分别位于东西向通道西侧及厂房东北侧。
3.事故发生于02区9号池，该池位于东西向通道西端北侧，池的边长约2.7m，四周均设置有宽约0.27m、高于地面约0.52m的混凝土池边，池边上沿距离池底约2.48m。
4.该池东南侧放置一可移动竹梯延伸至池底；池内留有残留液体，距离池底高度约0.12m；池内西南侧放置一塑料储物箱（未加盖），其长×宽×高：1.33m×0.86m×0.66m，内有液体；池内西北侧放一水桶及一把铁锹。
5.02区行车停于该池正上方，吊钩通过尼龙质吊索与池内塑料储物箱相连，吊钩及吊索未与池内液体接触。
6.该池内及该池周围散落大量硬纸板。
7.东西向通道西端近9号池西南角放置一移动式排风扇，面向9号池方向，该风扇无法启动。
（二）检测情况
事故发生后，上海市疾病预防控制中心组织人员赶赴事故现场，并于8月20日20时30分左右，用多气体检测仪器对事故池进行检测，检测结果为：近液面处硫化氢浓度为159mg/m3（参照《工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素》GBZ2.1-2007,工作场所空气中硫化氢的最高容许浓度为10mg/m3），氧分压17.7kPa，未检出一氧化碳、二氧化硫、易燃易爆气体。同时用苏码采样罐于池内距液面约20cm处进行空气采样，实验室检测发现，样本空气中硫化氢含量为43.97%。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员在清池前，未按照三商公司《盐渍池清洗实施规则》对池内进行通风即实施作业，致使1人吸入有毒有害气体中毒和窒息，导致事故发生。8人在未采取相应防范措施的情况下，相继进入池内施救造成事故扩大。
（二）间接原因
1.作业人员在清池过程中，未按《盐渍池清洗实施规则》实施旁站监护。
2.三商公司安全生产管理不力。对本单位作业场所存在的有毒有害气体可能造成的危害认识不足，未制定有针对性的应急预案和配备相应的安全防护用品；未发现作业过程中存在的违章现象，及时消除生产安全事故隐患。
3.三商公司对员工的安全教育不到位。未有效督促员工严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程；未能针对作业场所的危险因素、防范及应急措施等对员工进行相应的安全教育，致使员工缺乏安全意识、应急知识和自救互救技能。
4.绿华镇政府履职不力，未有效落实安全生产属地监管职责。
（三）事故性质
经调查认定，上海三商食品工业有限公司“8•20”较大中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员责任认定及处理建议
1. 三商公司
（1）尹友超，三商公司加工部原料一车间工人。在清池前，未按照本单位《盐渍池清洗实施规则》对池内进行通风即实施作业。对事故发生负有直接责任。
（2）蔡兰菊，三商公司加工部原料一车间代班组长。未按照本单位《盐渍池清洗实施规则》，在清理前对池内进行通风的情况下，安排作业人员进行作业，且未在清池过程中实施旁站监护。对事故发生负有直接责任。
鉴于尹友超、蔡兰菊在事故中死亡，建议不予追究责任。
（3）王伯利，三商公司安全负责人。未根据本单位的实际情况，制定有针对性的应急预案；未发现作业过程中存在的违章现象，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。
责成三商公司按照本单位有关规定对王伯利进行处理，处理结果报市安全监管部门备案。
（4）沈鹤忠，三商公司总经理。作为单位主要负责人，未根据本单位的实际情况，组织制定有针对性的应急预案；未发现作业过程中存在的违章现象，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。
（5）铃木胜也，三商公司法定代表人、董事长。作为单位主要负责人，未履行安全生产管理职责。对事故发生负有领导责任。
建议市安全监管部门对沈鹤忠、铃木胜也予以行政处罚。鉴于沈鹤忠在事故中重伤，建议治疗结束后，视情追究相应的责任。
2.绿华镇政府
（1）吴凯，绿华镇经济发展办公室专职安全员。未有效履行安全生产监管职责，对全镇存在的可能产生硫化氢等有毒有害气体的危险作业场所未认真进行排查、梳理，对事故单位落实防止硫化氢中毒安全生产责任制和安全生产教育培训的工作监督检查不力。对事故发生负有责任。
（2）施宪平，原绿华镇经济发展办公室主任，系退休返聘人员。未有效履行辖区范围内安全生产监督管理工作，对下属工作人员履行安全生产职责不力的情况失察。对事故发生负有责任。
（3）张锋，绿华镇副镇长，分管安全生产工作。安全生产大检查措施落实不力，对辖区内防范有毒有害危险作业场所中毒事故专项整治工作开展不到位，对分管的经济发展办公室履职情况未有效督促指导。对事故发生负有责任。
（4）茅红，绿华镇党委副书记、镇长。作为镇政府主要负责人，对辖区内防范有毒有害危险作业场所中毒事故专项整治工作开展不力的情况失管。对事故发生负有责任。
建议监察机关给予吴凯记大过处分，给予张锋记过处分，对茅红进行诫勉谈话。
建议绿华镇政府解除施宪平聘用合同。
（二）事故责任单位责任认定及处理建议
1.三商公司
对作业场所存在的有毒有害气体可能造成的危害认识不足，未配备相应的安全防护用品；未能针对作业场所的危险因素、防范及应急措施等，对员工进行有针对性的安全教育；未有效督促员工严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有责任。
建议市安全监管部门对其予以行政处罚。
2.绿华镇政府
作为事故发生地人民政府，未有效履行安全生产监督管理职责，对本辖区内存在硫化氢有毒有害气体危险作业场所整治、排查不力。对事故发生负有责任。
责成绿华镇人民政府向崇明县人民政府作深刻检查。
七、事故防范和整改措施
（一）本市有关监管部门应加强对类似事故的通报，强化对涉及有毒有害气体的部分食品加工行业监管和宣传力度。要加强对腌制、酿造等涉及可能产生有毒有害气体的食品加工行业的安全性评估，并提出针对相关工艺的分析，辨识潜在的危险因素，从根本上防范事故发生；要强化对此类行业的监督管理，指导企业完善危险源辨识、落实防范措施；要发挥基层管理单位（村镇乡）的宣传引导作用，对可能涉及产生有毒有害气体的食品加工行业进行宣传，提升有关企业及家庭作坊式单位对此类事故的防范意识。
（二）各生产经营单位要加强本单位的安全风险评估以及对作业场所、工作岗位的危险因素辨识；严格督促从业人员遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，及时制止、纠正违章作业行为，消除安全隐患；根据本单位的实际情况制定相应的应急预案，确保预案的科学性、有效性、针对性和可操作性，并配备相应的应急装备；加强对从业人员安全教育和安全技能培训，提升员工的安全意识，坚决防止走过场、搞形式，不断加强对从业人员操作技能和应急处置能力。
（三）涉及腌制、酿造等行业的生产经营单位要吸取本次事故的教训，根据本单位的实际情况，采取有针对性的防护及应急措施：在进行清理或成品搬运出池过程中，要加强看护，并在深度较深时，作业人员系挂生命绳，以备发生意外后人员可迅速出池，同时配备适当的有毒气体防护用品；借鉴有关经验，对现场设备设施进行改造，提升本质安全度；加大对可能产生有毒有害气体区域的通风，并在现场设置排风扇等应急通风设备，确保有毒气体及时驱散；加强安全警示、日常应急演练和安全教育，杜绝事故发生后盲目施救，造成伤亡扩大。