锦州石化分公司2003.9.12常减压装置闪爆事故分析
2003年9月12日，锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17：10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废；事故直接经济损失45万元。
这起事故是在工艺简单，我们已经历了千百次重复，最不应该出现事故的操作环节，因违反规定，管理混乱而发生的重大伤亡事故，给遇难员工及家庭带来了灾难，也使企业生产经营陷入十分被动的境地。事过三年，回顾事故的过程和原因，依然刻骨铭心，教训十分深刻。
一、事故经过
2003年8月25日300万吨/年常减压装置开始常规检修。9月11日8：00时检修完毕交生产开车。
9月11日8：00时至17：00时装置进行吹扫试压，17：00时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20：00时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。
9月12日8：30分引柴油循环，脱水考验仪表；14：00时加热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间生产主任李忠岭指派找安全员崔宝先联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16：00时引原油循环。16：30分车间生产主任李忠岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘建忠带人投瓦斯系统，准备点火。16：55分完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。
二、事故原因分析
1、违章指挥。9月12日14：00时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后2小时40分，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。错误的采样结果和违章指挥为事故埋下了祸根。
2、违章操作。16：55分在错误的采样结果导向下，开始点常压炉和减压炉，17：10分在点减压炉时发生闪爆。事故发生后通过现场勘察：发现减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状态，一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80连通阀开10%（6扣），DN50瓦斯火嘴阀分别开40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。点火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作是造成这起事故的直接原因。
3、工作过程没有监督。根据新版操作规程要求，司炉工在变好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空是导致事故发生的主要原因。
4、盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人8月26日抽高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度，在前面几道关口没有把住的情况下，让事故隐患畅通无阻的变为灾难性的现实。
首先9.12事故是一起严重违章指挥违章操作造成的亡人事故。操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。其次，遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作；第三，车间没有对操作员在开工过程中的操作步骤进行有效的监督和控制；第四，车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定的程序进行，没能及时避免事故发生。第五，车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。因此，这是一起严重违章而造成的责任事故。