抚顺石化“2004.7.8”火灾事故案例分析

　一、事故经过
　　　2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班后，装置运转正常。9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打119报警电话，并向车间领导和厂调度报告。消防队9时14分接警，9时15分到达事故现场，按照消防灭火预案展开灭火战斗，根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失3.16万元。
　　　二、事故原因
　　　抚顺市安全生产监督管理局牵头组成的事故联合调查组，经过2天的调查,形成了《关于石油二厂孙锋功死亡事故的调查报告》（报告附后）。经事故联合调查组和公司有关领导、专家对事故的现场勘察和调查分析，确定事故原因如下：
　　　1、事故的直接原因是：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
　　　2、该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。发生爆裂的竖直管线的上部检测一点，未发现减薄，就没有继续扩检，由于按比例抽检，海泡石保温层没有全部拆掉，因此未能发现竖直焊缝。从中暴露出本次检修存在以下问题：⑴检测时检测点过于集中，开裂部位未在抽检范围内。⑵没有剥掉保温进行外观检查。⑶石油二厂自2002年开始加工俄罗斯原油，经过分析硫、盐含量均有不同程度上升，对设备的腐蚀影响尚未采取有效的措施，加剧了设备、管线的腐蚀。
　　　3、在管道检查和检测上存在漏洞，该管线按规定于1999年和2004年都进行过检测，但始终没有检查该竖管，由于档案没有记载，加之专业管理人员工作经验不足，没有查出管中有管，未对该部位提出强检要求，最终未能有效消除事故隐患，直至造成管线爆裂，这是造成该事故的根本原因。
　　　三、责任者处理
　　　通过这起事故也暴露出我们在设备管理，尤其是在压力管道管理上存在着漏洞和薄弱环节，留下了事故隐患，最终导致事故的发生。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》，经公司研究决定，对此次事故的有关责任人做出如下处理：
　　　1、石油二厂南蒸馏车间设备员钱国仁作为负责设备的直接管理人员对设备管线管理不到位，没有及时发现、排除P118A出口管线隐患，对此次事故负有直接管理责任，对其给予留用察看处分。
　　　2、石油二厂南蒸馏车间设备主任陈育成作为分管设备的副主任，对设备隐患管理不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任，给予记大过处分。
　　　3、石油二厂南蒸馏车间主任孙克英作为车间的主管领导，车间安全生产第一负责人，对这起事故的发生负有主要领导责任，给予记大过处分。
　　　4、石油二厂机动设备处管道设备管理人员刘贤玉，作为管道管理的主管人员，组织、贯彻、审查、监督不到位，没有及时发现、监督车间整改隐患，对此次事故的发生负有主要管理责任，给予记大过处分。
　　　5、石油二厂机动设备处专责工程师王大鹏作为设备专责工程师，监管不到位，负有主要管理责任，给予记大过处分。
　　　6、石油二厂机动设备处处长王赋春作为机动设备处安全第一负责人，管理不到位，负有重要领导责任，给予记过处分。
　　　7、石油二厂设备副厂长庄波在设备管理上出现漏洞，负有重要领导责任，给予记过处分。
　　　8、石油二厂厂长罗强是安全生产第一责任人，对此次事故负有领导责任，给予警告处分。
　　　9、公司主管设备的副总经理陈位强，对此次事故负有领导责任，给予通报批评。