辽阳石化“2004.9.6”烧伤事故案例分析

一、事故经过
2004年8月31日8时，辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。2004年9月6日辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的炼油厂加氢裂化装置工程师周文昌接到装置生产助理王成业报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段，由日本科林公司制造）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。张明全身被烧，张明转身跑下装置。现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。与此同时，总经理沈殿成及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到辽化医院进行抢救。泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。19时40分，辽化消防支队将火扑灭。在此期间火势一直处于受控状态。张明经辽化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。事故直接经济损失19.65万元。
二、事故原因分析
　　1、辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。这是该事故发生的直接原因。
　　2、辽阳市科林仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。
　　3、辽阳石化分公司炼油厂在检修高压玻璃板液位计后，片面地理解将高压玻璃板液位计送到专门厂家检修就万事大吉了，放松了严格验收和跟踪管理；分管此项工作的领导和具体工作人员在高压玻璃板液位计等高压设备管理上存在责任不落实等薄弱环节，对安全生产工作重视不够，这些也是该事故发生的一个原因。
三、预防措施
　　“9.6”事故，虽然经辽阳市“9.6”事故调查组认定，由辽阳市科林仪表有限公司承担主要责任,但同时也暴露出炼油厂在设备管理和外委检修方面,忽视了严格验收和跟踪管理,一级对一级负责没有落实到位。另外,在查漏、排险等危险作业应急预案的制订上,还存在不完善的薄弱环节。公司对此应该认真进行反思，切实吸取事故教训。因此，为认真吸取“9.6”事故教训，落实事故处理“四不放过”原则，认真整改存在的问题和不安全因素，避免事故的重复发生，公司特制定以下几方面防范措施。
　　1、公司组织召开了由各单位厂长、主管厂长、主管科长、装置工程师、安全监督等有关人员参加的“9.6”事故现场会，对“9.6”事故进行通报。沈殿成总经理、宋杰副总经理参加了会议并就吸取“9.6”事故教训做了重要指示。在此基础上，公司将“9.6”事故通报各单位，要求各单位、各部门对照“9.6”事故通报进行有针对性的安全检查，及时整改存在的问题和不安全因素；与此同时，组织全体员工认真学习“9.6”事故通报，切实吸取事故教训，提高全员的安全生产意识。
　　2、各单位要对有关的高压设备及附件进行一次全面排查，对不符合规程要求的设备及附件立即进行更换，防止类似事故的发生。同时要进一步完善查漏、排险等危险作业的应急预案，确保作业人员不受伤害。
　　3、设备处要强化外委检修和资源市场管理，制定外委检修高压设备、附件的验收程序和验收标准，严格落实责任制和一级对一级负责的原则。要进一步强化资源市场的管理，严格把好资质审查关，对发生问题的承包商按照相关规定进行严肃处理。
　　4、各单位要加强设备安全管理，明确、落实管理人员的责任，强化考核，堵塞漏洞，切实吸取事故教训，杜绝类似问题的发生。