大庆石化“2005.3.03”火灾事故案例分析

　　一、事故经过
　　　2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。10时45分火被扑灭。在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。
　　　二、事故原因
　　　经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。经计算，输油管口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。即，输油管口没有插入罐底，也没有插入液面以下。
　　　（一）事故的直接原因
　　　经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。
　　　（二）事故的主要原因
　　　这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行上，存在着“要求不严、落实不到位”的严重问题，也暴露出以下问题：
　　　一是污油储罐设计存在缺陷。4个污油回收储罐是利旧设备，1995年设置在铁路栈桥旁，违反《石油库设计规范》中关于“火车作业线距离1000m3以下油罐的安全距离不小于15米”的要求。同时，4个污油储罐无导流管、无防静电独立接地线、储罐之间安全距离不符合规范。
　　　二是污油回收作业流程不科学。从铁路槽车至85单元回炼要经过四次中转，每一个作业过程都存在较大风险和隐患，增加了发生事故的概率。
　　　三是污油回收的管理存在死角。污油回收工作在炼油厂装运车间属于危险工作岗位，但是车间领导缺乏对该岗位的足够重视，缺乏对该岗位日常的安全检查和监督，尤其是缺乏对污油输转操作的检查和核实。在车间组织的安全管理和安全检查记录中，没有该岗位的安全检查记录和正规的污油回收操作记录。
　　　四是回收污油的汽车槽车在2001年就被判废，后又被允许使用，两年中没有进行相应的检验。
　　　三、责任者处理
　　　1、张建国，炼油厂厂长。经大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03” 容器爆炸生产责任亡人事故中，张建国作为炼油厂安全生产第一责任人，对这起爆炸事故的发生负有领导责任，根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经2005年6月3日公司党政班子联席会议研究决定，给予张建国行政记过处分。
　　　2、孙连阁，炼油厂副厂长。经大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产责任亡人事故中，孙连阁作为炼油厂副厂长，对基层安全管理工作要求不严格，对这起事故的发生负管理责任， 根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经2005年6月3日公司党政班子联席会议研究决定，给予孙连阁行政警告处分。
　　　3、宋阳，炼油厂安全环保处处长，2005年3月因对炼油厂“10.27”重大爆炸事故负有领导责任受到行政记过处分。2005年3月3日10时5分左右，发生污油储罐爆炸事故，宋阳作为炼油厂安全管理部门的主要领导，在不到一年的时间里连续发生两起重大责任事故，情节比较严重， 根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经2005年6月3日公司党政班子联席会议研究决定，给予宋阳行政记大过处分。
　　　4、赵国辉，装运车间党支部副书记、副主任，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，作为车间支部副书记兼设备副主任。没有协助车间主管领导做好安全生产工作，对事故的发生负有重要领导责任，构成失职错误。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究决定，给予赵国辉党内警告处分。
　　　5、李增富，担任装运车间主任、党支部书记。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，李增富作为装运车间主任。作为该车间的安全生产第一责任人，对员工的安全教育、培训不够，对作业人员的要求不严格，管理不到位，未能及时发现并处理员工违章作业现象，未能及时发现和消除装车栈桥污油储罐存在的不安全因素，对这起事故负有重要领导责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究，决定给予李增富行政记大过处分，免去现任职务。
　　　6、梁国利，担任装运车间副主任。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，梁国利作为装运车间副主任，分管装车栈桥污油回收工作，未能及时发现和纠正员工的违章作业行为，未能及时发现和消除装车栈桥污油储罐存在的事故隐患，对这起事故的发生负有主要领导责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究决定，决定给予梁国利行政撤职处分。
　　　7、郝信，装运车间设备技术员。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，郝信作为装运车间设备技术员。对污油储罐违规设计、安装在栈桥之间存在的事故隐患，未能及时发现和上报，对这起事故的发生负有管理责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究，决定给予郝信行政警告处分。
　　　8、唐利峰，装运车间安全员。大庆市生产事故联合调查组认定，在“3.03”容器爆炸生产亡人事故中，唐利峰作为装运车间安全员。平时对员工的安全教育不够，安全检查不细致，未能及时发现和纠正违章作业行为，未能及时发现和上报装车栈桥污油储罐存在事故隐患，对这起事故的发生负有主要领导责任，构成失职错误。根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》第六条，以及《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（试行）》第三十条的规定，经6月3日公司党政班子联席会议研究，决定给予唐利峰行政记过处分。