填装铁拉西环时发生爆鸣

    一、事故经过
2003年5月23日13:30时左右，某检修公司检修人员在一生产车间水洗塔进行更换出口管线作业，生产车间化工在现场监护，13:56时在填装铁拉西环过程中发生爆鸣，将正现场作业的检修公司两人及生产车间在场监护的化工面部灼伤。
    二、事故原因
1、直接原因
水洗塔充装填料距反洗结束，时间间隔两小时，水中CO+H2析出与塔内空气形成爆炸性混合气体,在向塔内填加铁质拉西环时，铁质拉西环相互碰撞产生火花，引起水洗塔内爆鸣。
2、间接原因
2.1生产车间在检修前的工艺处理未按《岗位工艺技术规程》规定执行，与系统隔绝方式未采用加盲板法。
    2.2检修人员作业前没有按预定的风险削减措施逐项确认、落实。
    2.3间隔两小时重新作业，没有重新进行动火分析。   
    三、事故防范和整改措施
1、落实各级人员职责，检修作业要严格执行《工艺规程》、《安全技术规程》等规章制度。
2、规范作业，严格执行“书票证”制度，检修前要对安全防范措施逐项确认、落实。作业不。   
3、要加大对现场安全监督检查力度，坚决制止“三违”现象。
4、加强员工安全责任意识的教育，确保员工组织作业或参与都能“知责、尽责、执责”。