内蒙古锡林郭勒盟西乌旗跃进煤矿有限公司煤矿“6.19”运输事故调查报告

2015年6月19日11时14分,内蒙古锡林郭勒盟西乌旗跃进煤矿有限公司煤矿发生一起死亡事故,造成一人死亡,直接经济损失117.3万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规，6月19日，内蒙古煤矿安全监察局锡林郭勒监察站会同锡林郭勒盟煤炭局，西乌珠穆沁旗经信局、安监局、公安局、工会、纪检监察局成立了事故调查组，并邀请西乌珠穆沁旗人民检察院派员参加。

事故调查组共查阅有关资料12份，询问有关人员22人次，形成调查笔录11份，召开事故分析会2次。按照”科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，分析认定了事故性质和责任，针对事故原因提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。

一、事故单位基本情况

（一）煤矿概况

内蒙古锡林郭勒盟西乌旗跃进煤矿有限公司煤矿位于内蒙古自治区锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗巴拉嘎尔高勒镇跃进矿区，该矿始建于1958年，生产能力3万吨/年，开采方式为井工开采，2004年宣布破产，2004年2月被辽宁春成工贸（集团）有限公司收购，收购后改建为露天矿，生产能力30万吨/年，开采方式为露天开采，现属于独立核算企业，所有制形式为有限责任公司（自然人投资或控股）。

该矿配备矿长、总工程师、生产副矿长、机电副矿长并配备专职安全副矿长，设置安监科负责日常安全检查，建立了安全管理制度。

（二）矿井证照

    西乌旗跃进煤矿有限公司，营业执照编号：152526000009757，营业期限:2014年3月9日至2024年3月9日；组织机构代码证编号：75668528-1，有效期：2015年5月6日至2019年5月5日；采矿许可证编号：C1500002012011120122792，有效期限：2014年9月12日至2017年9月12日；安全生产许可证编号：（蒙）MK安许证字[2013 HD006]，有效期：2013年11月18日至2016年5月14日。

（三）事故相关情况

事故单位为西乌旗跃进煤矿有限公司煤矿，春节后该矿未经西乌珠穆沁旗经信局验收复工，处于停产状态。该矿破碎站是外委施工单位，属于扎鲁特旗扎哈淖尔开发区隆源破碎站，矿方与其签订了合同及安全协议。该破碎站主要由一个储煤仓，一部上料皮带运输机，一部破碎机、一部出料皮带运输机等设备组成，2015年6月初，开始设备安装与调试，业务为破碎煤矿往年存煤，事故发生时设备处于调试阶段。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过及救援、善后处理情况

2015年6月19日上午6点半，扎鲁特旗扎哈淖尔开发区隆源破碎站职工武显军、冯振国一起上班，两人负责破碎站现场作业，武显军负责破碎站设备的开停，冯振国负责清理上料皮带运输机。11时，破碎站破碎作业时，武显军发现上料皮带运输机中间位置有大煤块，武显军停了上料皮带运输机（未停破碎机），与冯振国一起到上料皮带运输机上清理大煤块，清理完毕后，武显军直接从位于上料皮带运输机中间的支架上下来，冯振国顺着上料皮带运输机皮带往下走，武显军下到地面后，认为冯振国已从上料皮带运输机上下到地面，未确认冯振国是否已下到地面，直接开启上料皮带运输机，把正在上料皮带运输机上的冯振国拉进正运转的破碎机中，导致死亡。

事故发生后，西乌旗跃进煤矿和扎鲁特旗扎哈淖尔开发区隆源破碎站成立了事故处理善后工作小组，安抚到矿的死者家属，协商处理善后事宜，并积极与死者家属协调处理赔偿相关问题，2015年7月4日双方签定了赔款协议及谅解书，善后问题已全部解决。

（二）事故报告过程

事故发生后，西乌旗跃进煤矿矿领导第一时间赶到现场，在确认冯振国死亡后，12点11分将事故情况分别向西乌旗经信局、安监局、内蒙古煤矿安全监察局锡林郭勒监察站报告，内蒙古煤矿安全监察局锡林郭勒监察站接到事故报告后，询问了相关情况，将事故情况上报内蒙古煤矿安全监察局，并派员赶赴事故煤矿，开展事故调查工作。

三、事故现场勘查及事故类型、等级、性质

经事故调查组对事故现场勘查、对现场作业人员和其他相关人员的调查取证及对相关资料进行综合分析认定，该起事故为运输事故，属一般事故，是一起责任事故。

四、事故原因

（一）直接原因

武显军在未确认冯振国已从上料皮带运输机上下到地面的情况下，开启上料皮带运输机，把上料皮带运输机上的冯振国拉进正运转的破碎机中，导致死亡。

（二）间接原因

1.该矿未组织制定破碎站各机电设备的操作规程和各项安全措施。未制定在上料皮带输送机上处理大块时的安全措施。

2.该矿安全管理不到位。对破碎站日常检查不严不细，未对处理大块时存在的安全隐患进行有效监督检查。

3.该矿对外委施工单位的安全管理不到位，缺乏有效监督检查，对外委施工单位职工的安全管理培训不到位。

4.该矿安全教育培训不到位。未组织作业人员学习现场安全知识及相关机电设备的操作规程。

五、责任划分与处理建议

1.武显军，群众，负责开停破碎站机电设备。处理上料皮带运输机上大煤块时未停止破碎机，在未确认上料皮带运输机上是否有人的情况下，开启上料皮带运输机，造成冯振国被上料皮带运输机拉到正运转的破碎机中，导致冯振国死亡，是事故的直接责任者，依据《刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究其刑事责任。

2.王显强，群众，破碎站现场负责人，负责破碎站的生产安全管理工作。未制定处理上料皮带运输机上安全隐患时的安全措施，且未对存在的事故隐患进行有效管理，现场安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任，依据《刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究其刑事责任。

3.于泉，中共党员，破碎站负责人，负责破碎站全面管理工作。未对现场作业人员进行培训，未制定破碎站各机电设备的操作规程，对事故的发生负有直接领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处9900元罚款。

4、额布日图，群众，安监科科长，具体负责煤矿安全生产管理工作。日常安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处5000元罚款。

5.孙国利，中共党员，安全副矿长，负责煤矿的安全生产管理工作。对作业人员的安全教育不够，对破碎站安全管理不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处7000元罚款。

6.曹立平，中共党员，生产副矿长，分管煤矿的破碎站等工作。对现场安全检查和安全管理不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元罚款。

7.杨福跃，群众，总工程师，负责全矿的技术管理，各种制度、规程的贯彻落实工作。未制定破碎站各机电设备的操作规程和相关安全措施，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元罚款。

8.赵凤全，中共党员，矿长，负责煤矿全面工作，安全生产第一责任者。未组织制定破碎站相关安全生产规章制度、操作规程，未有效监督、检查本单位的安全生产工作，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款，建议处3.1万元罚款。

（二）西乌旗跃进煤矿，未制定破碎站各机电设备的操作规程和各项安全措施，安全管理不到位，对外委施工单位的安全管理不到位、安全教育培训不到位，导致发生事故，死亡一人，依据《安全生产法》第一百零九条第一款，建议对西乌旗跃进煤矿处40万元罚款。

六、防范和整改措施及建议：

1.严格制定并贯彻落实各类规程、措施。针对作业现场存在的不同情况，及时编制并贯彻落实各类作业规程、操作规程、安全措施，从制度上规范作业人员的作业习惯。

2、严格安全监督检查。明确煤矿各级部门的安全监督检查责任，并落到实处，强化对重点岗位、重点场所、重点人员的安全监督检查。

3.煤矿要切实把外委施工单位纳入本矿的安全管理体系中，重视外委施工单位的安全管理，加强对外委施工单位职工的培训教育，强化外委施工单位的日常安全监督检查，杜绝管理漏洞。

4.加强作业人员的安全培训和规程、措施的学习贯彻。安全培训要有针对性、要注重实效，通过培训努力提高作业人员的安全防范意识和自保互保能力。认真组织作业人员学习贯彻各类规程、措施，使每个岗位人员熟知本岗位的操作规程、作业规程和安全技术措施，切实做到按规程作业、按标准作业。