六盘水恒鼎实业有限公司盘县石桥镇喜乐庆煤矿“11•24”较大顶板事故调查报告
2016年11月24日22时47分，六盘水恒鼎实业有限公司盘县石桥镇喜乐庆煤矿（以下简称喜乐庆煤矿）12号煤层11122回风巷掘进工作面发生一起较大顶板事故，造成3人死亡，直接经济损失约437.36万元。
事故发生后，省长孙志刚、常务副省长秦如培、副省长慕德贵，贵州省安全生产监督管理局、贵州煤矿安全监察局局长李尚宽，六盘水市委书记李再勇、市长周荣等领导对事故善后及调查工作分别作出重要批示及指示。
2016年11月25日， 依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了以贵州煤矿安全监察局水城监察分局局长伍新民为组长，六盘水市监察局副局长杜安祥、六盘水市安全生产执法监察局副局长徐应华、六盘水市公安局纪委书记管维为副组长，六盘水市安全生产监督管理局（六盘水市安全生产执法监察局）、能源局、监察局、公安局、总工会有关人员参加的喜乐庆煤矿“11.24”事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，并邀请六盘水市人民检察院派员介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和查阅相关资料，查明了事故原因，划清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）公司概况。
六盘水恒鼎实业有限公司（以下简称恒鼎公司）成立于2006年8月31日，下属喜乐庆煤矿等10处煤矿，总设计生产能力420万吨/年。
恒鼎公司在册人员68人。董事长庄显伟，总经理徐文发，总工程师张泽荣，安全副总经理兼安全监察部部长游红卫，生产副总经理许俊峰，机电副总经理兼机运部部长程建华。公司下设安全监察部、生产技术部、机运部、调度室等业务部室对下属煤矿进行管理。
恒鼎公司今年以来，对喜乐庆煤矿检查20次，未提出煤矿在11122回风巷掘进工作面顶板管理方面的隐患。其中，生产技术部部长龙泽金，11月22日8点班带队到喜乐庆煤矿检查、指导11122回风巷掘进工作面过断层，要求煤矿过断层加强支护，但未跟踪落实。
（二）矿井概况。
喜乐庆煤矿为设计生产能力30万吨/年证照齐全的合法生产矿井。采用平硐、斜井开拓，中央并列式通风，按煤与瓦斯突出矿井管理。
矿区有8层可采及局部可采煤层，现开采9、12号煤层。其中，12号煤层位于龙潭组上部，煤层厚度0.5～3.65米,平均厚度1.98米，煤层平均倾角14度，属结构简单、较稳定煤层，直接顶为灰色粉砂质泥岩，平均厚度1.8米，老顶为细砂岩，平均厚度11.1米。
3号煤层在+1526.6m标高以上为不突出煤层，4号煤层在+1526.8m标高以上为不突出煤层，其余煤层未作鉴定，按突出煤层进行管理。
事故发生时井下布置有11122回风巷掘进工作面、11092切眼掘进工作面、11122运输巷维修点，无采煤工作面。
喜乐庆煤矿在册人员260人。矿长陈文早，总工程师蒋黎云，生产副矿长夏平子（煤矿安全管理人员资格证过期，正在培训过程中），安全副矿长李得元，机电副矿长方兴华，生产副总工程师路明强，地测副总工程师邹向，通防副总工程师彭益怀，机电副总工程师兼机电科科长叶红印。矿下设安全科、生产技术科、机运科、调度室等业务科室对煤矿进行管理。
11月22日矿早调会上，生产副矿长夏平子通报了12号煤层11122回风巷掘进工作面遇F2断层，矿长陈文早安排总工程师蒋黎云组织编制过断层安全技术措施。8点班，蒋黎云陪同龙泽金到11122回风巷掘进工作面查看F2断层的具体情况，龙泽金要求过断层要加强支护。矿在未编制、也未采取过断层安全技术措施的情况下，仍安排掘进作业，直至事故发生。
（三）事故区域情况。
事故发生在11122回风巷掘进工作面。该掘进工作面设计长度130米，2016年10月24日开工掘进，至事故发生，已掘进50米。开工前编制有《11122回风巷掘进作业规程》（以下简称《作业规程》），《作业规程》设计采用矿用11号工字钢T型棚支护，棚距0.8米，在遇有断层、顶板破碎处、压力大或地质变化带下作业时，缩小架棚间距至0.6米，帮、顶要用木楔和木板背严背实；采用2根3.6米π型前探钢梁配合大板作为迎头临时支护，巷道上净宽2.3米，下净宽3.3米，净高2.3米，净断面6.55平方米。
2016年11月21日4点班掘进至44.4米时遇F2正断层（断层走向302度，倾角42度，落差3米），未编制过F2断层的安全技术措施，也未按《作业规程》过断层缩小棚距等要求架设支架，至事故发生在断层带掘进了5.6米。
经现场勘查，已掘的50米巷道的棚距为0.8米，迎头有一正断层。迎头往后4米段顶板冒落，冒落最高处距顶梁约1.5米，顶部呈锅底状，从迎头往后4架棚的棚梁被压倒，棚梁下有2根π型前探钢梁，棚梁上堆积有煤矸。
经调查，事故前迎头的4架棚未接顶，空顶最高处约0.4米。
二、政府及部门相关工作开展情况
石桥镇今年以来下达涉及煤矿安全管理相关文件20份；召开各类相关安全生产工作会议27次，检查指导129矿次。其中，到喜乐庆煤矿检查24次，查出隐患148条，督促整改148条。2016年11月22日，石桥镇分管副镇长陪同盘县环保局到喜乐庆煤矿检查矿山环境治理工作。
盘县安全生产监督管理局（以下简称县安监局）今年以来每月召开1次安全生产工作监管例会，下发相关煤矿安全监管文件18份，组织了12次煤矿企业全覆盖的安全大检查，检查煤矿企业6508次，查出隐患26139条，行政处罚80次，处罚款319.58万元，停产整改19矿次。其中，对喜乐庆煤矿检查22次，查出隐患324条，督促整改318条。2016年11月24日，副局长邹能扬带领煤监三股工作人员郝融、何时坤到喜乐庆煤矿检查，郝融与驻矿安监员周应雄到11122回风巷和运输巷检查，何时坤到11092切眼检查，邹能扬在地面检查，查出“11122运输巷及回风巷棚子支护均存在局部空帮空顶”等10条隐患或问题，现场作出“限2016年11月30日前整改结束”的处理决定。
盘县经济和信息化局（以下简称县经信局）今年以来每月召开1次煤炭行业工作例会，下发相关煤炭行业管理文件11份，检查煤矿753矿次、煤矿企业集团公司30次，查出隐患4788条。其中，对喜乐庆煤矿检查22次，查出隐患142条，督促整改136条。2016年11月21日，县经信局监管人员到喜乐庆煤矿检查，11122回风巷掘进工作面还未揭露F2断层，查出6条隐患，作出限期整改的现场处理决定。
三、事故发生经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过。
2016年11月24日4点班，煤矿安排35人入井作业，带班矿领导叶红印。其中，掘进三队12人到11122回风巷作业，其余23人到11092切眼掘进工作面、11122运输巷维修点及井下其它地点作业。
掘进三队队长张成文主持召开4点班班前会，其中班长田连二、安全员蒋有福（无安全员资格证，兼放炮员，有放炮员资格证）、瓦检员王焕方，16时左右人员相继入井。班长田连二带领蒋有福、路元永、张文占、卜国政在迎头作业，卜国建等6人负责操作沿线运输设备，王焕方检查瓦斯。田连二和卜国政在迎头打眼，其余人员运料。此期间，带班矿领导叶红印到11122回风巷掘进工作面巡查。22时左右放完炮，炮后发现迎头两架棚梁被崩倒，迎头作业的5人立即对被崩倒的棚梁进行维修，维修前未检查后方棚子的稳固情况，也未开展敲帮问顶工作，将崩倒的棚梁架好后，蒋有福、卜国政、路元永3人在迎头准备用木料背帮背顶，田连二和张文占退到后方递料，22时47分，顶板突然垮落，将蒋有福、卜国政、路元永3人埋压。
（二）事故抢险救援、上报及善后情况。
2016年11月24日22时47分当班工人张文占向矿调度室汇报11122回风巷掘进工作面发生事故情况。矿长陈文早于22时50分下井组织抢险救援，在此期间，恒鼎公司接到事故报告后，派员赶赴事故现场指导抢险救援。23时36分救出第一名被埋人员蒋有福，并送至盘江总医院救治。23时58分、24时路元永、卜国政分别被救出并送往盘江总医院救治，3名受伤人员分别于25日6时30分、7时20分、7时30分经抢救无效死亡。
由于有30余名矿工家属到矿哭闹，公司及矿相关人员忙于安抚矿工家属，直到25日10时27分，煤矿才向石桥镇政府进行书面汇报，政府及有关部门按规定逐级上报。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
11122回风巷掘进工作面放炮崩倒支架，工人在修复支架过程中违章作业，顶板冒落导致事故发生。
（二）间接原因。
1、喜乐庆煤矿。
（1）现场违章指挥，冒险作业。过断层无安全技术措施，仍安排掘进作业；当班班长、安全员带领工人违章作业；11122回风巷掘进工作面迎头支架未接顶，放炮前未按规定对迎头支架进行检查和加固；修复被放炮崩倒的支架前，未检查后方支架的稳固情况、未按规定由外向里逐架进行；未对迎头顶板进行临时支护，未开展敲帮问顶工作；安全员无证上岗并兼职放炮员；未按《作业规程》要求采用全断面一次起爆。
（2）技术管理不到位。未编制过F2断层专项安全技术措施；未督促施工队组落实《作业规程》在顶板管理方面的要求。
2、恒鼎公司。
安全管理人员配备不齐，安全副总经理兼安全监察部部长；公司事故前到矿查看11122回风巷的F2断层，要求矿井过断层加强支护，但未跟踪落实。
3、政府相关部门对过断层无安全技术措施，现场管理混乱等问题和隐患失察。
（三）事故性质。
经调查认定，喜乐庆煤矿“11•24”较大顶板事故是一起责任事故。
五、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡，不再追究责任的人员。
1、蒋有福，事故当班安全员兼放炮员。未履行安全员职责，和工人一起在11122回风巷掘进工作面迎头违章作业，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员。
2、田连二，事故当班班长，负责组织当班生产掘进作业。违章指挥工人在11122回风巷掘进工作面维修支架，冒险作业，对事故发生负直接责任。依据《煤矿安全监察条例》第四十四条第（一）项的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
3、蒋黎云，喜乐庆煤矿总工程师。未及时组织编制11122回风巷掘进工作面过F2断层安全技术措施，也未要求在技术措施编制出来前停止11122回风巷掘进工作面掘进作业，导致事故发生。对事故发生负有主要责任。依据《煤矿安全监察条例》第四十四条第（三）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任、撤销其煤矿管理人员安全资格证（证号：521A201410676）。
4、夏平子，喜乐庆煤矿生产副矿长。未严格督促落实《作业规程》要求，在过断层未缩小棚距、无安全技术措施的情况下，仍安排掘进作业。对事故发生负有主要责任。依据《煤矿安全监察条例》第四十四条第（一）项的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的企业人员。
5、张成文，掘进三队队长。未严格落实《作业规程》要求，过断层未缩小棚距。对事故发生负有重要责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议罚款9000元。
6、叶红印，喜乐庆煤矿机电副总工程师，事故当班带班矿领导。未认真督促施工队及安全员对11122回风巷掘进工作面迎头当班存在顶板管理方面的安全隐患进行排查，对事故发生负有重要责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议罚款9000元。
7、李得元，喜乐庆煤矿安全副矿长。11122回风巷掘进工作面过断层无安全技术措施，未制止掘进作业；安排无资质安全员上岗，对现场管理存在的隐患和违章行为失察。对事故发生负有重要责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条的规定，建议罚款9000元、撤销其煤矿管理人员安全资格证（证号：14252020500269）。
8、陈文早，喜乐庆煤矿矿长，全矿安全生产第一责任人。对全矿安全生产管理人员履职情况检查督促不到位；对班组安全生产责任制落实情况检查督促不到位，对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条的规定，建议处上一年收入40%（5.28万元）的罚款、撤销其煤矿主要管理人员安全资格证（证号：15152010100644）。未及时报告事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二项的规定，建议处上一年收入60%（7.92万元）的罚款。罚款合计13.2万元。
9、龙泽金，恒鼎公司生产技术部部长。22日8点班到喜乐庆煤矿检查、指导11122回风巷掘进工作面过断层，要求煤矿加强支护，但未跟踪落实，对事故发生负有重要责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
10、游红卫，恒鼎公司安全副总经理兼安全部部长。对煤矿日常安全督促、检查不到位，对喜乐庆煤矿顶板管理方面存在的问题和隐患失察，对事故发生负有重要责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处9000元罚款。
11、徐文发，恒鼎公司法定代表人、总经理。未认真履行安全管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议处上一年收入40%（5.76万元）的罚款。未及时报告事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二项的规定，建议处上一年收入60%（8.64万元）的罚款。罚款合计14.4万元。
12、庄显伟，恒鼎公司董事长。未配齐恒鼎公司安全生产管理人员，未认真督促经理层加强对所属煤矿的安全管理。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议处上一年收入40%（5.76万元）的罚款。
（四）建议给予党、政纪处分的国家机关工作人员。
13、周应雄，盘县安监局派驻喜乐庆煤矿安监员。未认真督促、检查煤矿编制11122回风巷过F2断层安全技术措施，对喜乐庆煤矿未按要求管理顶板失察。对事故发生负有重要责任。违反了《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予记过处分。
14、唐占江，盘县安监局派驻喜乐庆煤矿安监员。未认真督促、检查煤矿编制11122回风巷过F2断层安全技术措施，对喜乐庆煤矿未按要求管理顶板失察。对事故发生负有重要责任。违反了《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予记过处分。
15、郝融，中共党员，县安监局煤监三股工作人员。未认真督促、检查煤矿编制11122回风巷过F2断层安全技术措施，对喜乐庆煤矿未按要求管理顶板失察。对事故发生负有重要责任。违反了《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予记过处分。
16、何仁军，石桥安监站站长。疏于管理，对喜乐庆煤矿过断层无安全技术措施、现场管理混乱等问题和隐患失察。对事故发生负有重要领导责任。违反了《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予警告处分。
17、邹能扬，中共党员，县安监局副局长。疏于管理，对喜乐庆煤矿过断层无安全技术措施、现场管理混乱等问题和隐患失察。对事故发生负有重要领导责任。违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条，建议给予行政警告处分。
建议责成石桥镇人民政府、县安监局、县经信局向盘县人民政府作出深刻书面检查。
(五)对事故责任单位处理建议。
喜乐庆煤矿现场管理混乱，违章指挥，冒险作业；技术管理不到位，导致事故发生，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，建议处60万元罚款。未及时报告事故，依据《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）第四十六条第（一）项的规定，建议处5万元罚款。罚款合计65万元。
六、防范措施及建议
（一）喜乐庆煤矿要切实抓好现场顶板管理工作。认真排查各掘进工作面支架接顶不实等安全隐患；打眼放炮前，按要求对迎头后方支架进行加固；严格执行掘进工作面全断面一次起爆；修复支架前，要认真检查后方支架的稳固情况，由外向里逐架进行；加强暴露顶板支护，严格开展敲帮问顶工作。
（二）喜乐庆煤矿要切实加强技术管理。掘进巷道过断层、褶曲、顶板破碎等地质构造带时，必须严格按规定编制专项安全技术措施并及时向职工贯彻；煤矿技术部门督促施工队组按技术措施的要求落实到位。
（三）恒鼎公司及所属煤矿要加强日常安全管理工作。配齐相关安全管理人员、特种作业人员；近一步完善安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并建立相应的监督考核机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，确保安全生产责任落实到位；公司对下属煤矿存在的重大问题要及时研究、跟踪落实到位。
（四）盘县监管部门在日常检查工作中要加强对企业制定安全技术措施与工程同步的监督、检查；要加大对煤矿现场违章指挥、违章作业行为的查处力度。