平度市“9.9”青岛胜利锅炉有限公司物体打击事故调查报告
2015年9月9日15时50分左右，青岛胜利锅炉有限公司包装车间发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
事故发生后，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和平度市政府授权，市安监局会同市监察局、总工会、公安局、市场监督管理局及蓼兰镇政府等单位组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故原因，对事故性质、责任、处理意见取得了一致意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
青岛胜利锅炉有限公司属（自然人投资或控股）锅炉制造、安装、改造生产企业，位于青岛平度市蓼兰镇驻地，企业类型为股份有限公司（自然人投资或控股），该公司法定代表人为于明森，执行经理为许东忠，现有职工96人。经营范围：A级锅炉制造；D1级第一类压力容器、D2级第二类低、中压力容器设计；A1级固定式容器第三类压力容器（高压容器限单层）制造、A2级固定式压力容器第三类压力容器制造；2级锅炉安装、改造（以上范围依据质量监督检验检疫部门核发的《特种设备制造许可证》、《特种设备安装改造维修许可证》、《特种设备设计许可证》开展经营活动；锅炉辅机、附件、水处理设备制造；生物质燃料技术研发；利用花生壳、木屑、秸秆等加工生物质燃料（危险品除外）；合同能源管理；货物进出口。该公司持有《中华人民共和国特种设备制造许可证》证书，获准从事A级锅炉的制造。
该公司建立了安全生产责任制，安全生产规章制度和安全技术操作规程。公司任命许东忠为公司执行经理，全面负责公司生产经营等一切日常事务，配备了1名安全生产管理人员（焦斗科），二人均参加了安全生产培训并取得了安全资格证书；并对公司员工进行了安全教育培训，建立了教育培训档案。劳动防护用品配备、发放到位，台账记录较为完整。今年以来（截至9月9日），平度市安全生产监督管理局对该企业先后进行了5次安全执法检查。蓼兰镇政府定期召开属地企业安全生产会议，蓼兰镇安监办对该企业先后进行了3次安全检查。
二、事故发生的经过、救援及善后处理情况
该公司有一个生产车间，车间为东西方向布置，自东向西内分为一、二、三共三个区域（一区域自南向北分别是：自动焊区、仓库区、组装区、制件区；二区域自南向北分别是：下料区、成品区；三区域自南向北分别是：加工区、包装区），发生事故的地点为车间三区域锅炉包装区西北侧。2015年9月9日下午，张洪亮小组（共4人）根据以前排工安排负责锅炉包装工作。据询问调查当班其他工作人员说，9月6日，组长张洪亮安排于连宝、郑顺祥两人去轧板，由张洪亮与张希国负责给锅炉安装盖板。据张希国说，9月9日事发前，在张希国还没回来时，张洪亮自己找到钢丝绳，将铁板捆绑后，让行车操作工杨慧将捆绑的铁板吊到锅炉烟箱上（烟箱长1.17米、宽0.43米）。15时50分左右，青岛胜利锅炉有限公司锅炉包装工吴希肖在车间工作时，突然听到身后传来“哗啦”一声铁板掉落的声音。回头发现张洪亮仰面摔倒在锅炉煤斗上口临时搭建的钢板上（临时作业平台）。吴希肖立即过去扶住张洪亮，有工人通知焦斗科（安全管理员）。焦斗科马上赶到现场发现张洪亮被同事吴希肖扶着，焦斗科赶紧拨打了120，大约5分钟后，120救护车来到现场，将张洪亮送到平度第二人民医院进行抢救，经抢救无效于2015年9月9日19时30分左右死亡。青岛胜利锅炉有限公司执行经理许东忠当即分别向市公安局、市安监局进行了报告。
根据现场勘察，发生事故的锅炉型号为D2L4-1.25M型蒸汽锅炉，锅炉长6米，宽2.6米，高3.55米。包装作业时该锅炉位于车间三区域包装区西北侧，为南北向放置。张洪亮进行包装作业时站立的位置位于锅炉南侧的煤斗上口临时作业平台（即煤斗上口铺了一块长1.8米，宽0.8米的钢板）上，临时作业平台离地面1.57米。地面上有一捆用钢丝绳捆绑的铁板，铁板长1.26米，宽0.45米，共8块，总重约 120 公斤。此8块铁板本应2人合作递接安装的方式安装到锅炉顶部，张洪亮当时却独自一人站在锅炉煤斗上口临时作业平台上进行包装外板作业，用于包装的8块铁板提前吊放在锅炉烟箱顶上（8块铁板用6毫米的钢丝绳捆绑在一起，临时作业平台距离烟箱顶放置捆绑铁板处高度为1.33米，锅炉烟箱在锅炉煤斗上方距离煤斗1.33米，烟箱长1.17米、宽0.43米）。据现场勘验和调查询问，当时张洪亮准备把捆绑铁板的钢丝绳撸下来，以便把铁板安装到锅炉上。拽钢丝绳时，由于用力过猛，致使8块铁板顺势坠落，坠落的铁板砸到张洪亮的头部和胸部（张洪亮倒在临时作业平台上），对张洪亮的头部前额造成外伤，对胸部造成内伤（医院死亡医学证明为：头颅外伤，胸部闭气伤）。
事故发生后，平度市委、市政府领导高度重视，要求相关部门立即赶赴现场，稳妥地做好应急处置和善后处理工作，市安监局、蓼兰镇政府、市公安局等相关领导都迅速赶到现场了解事故情况，协调善后处置工作。公安部门对青岛胜利锅炉有限公司执行经理许东忠依法采取了控制措施。市安监局及时介入，进行调查处理。2015年9月9日事故发生单位与死者家属达成赔偿协议并赔偿到位，遇难者遗体于9月10日火化。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
此次事故造成青岛胜利锅炉有限公司职工张洪亮死亡，直接经济损失90余万元。
四、事故发生的原因及事故性质
经过现场勘查、调查取证和对事故原因的分析，事故调查组认定，青岛胜利锅炉有限公司“9·9”物体打击伤害事故是一起因职工违章操作引起的一般生产安全事故。
（一）直接原因
张洪亮于2012年2月进入青岛胜利锅炉有限公司工作的，参加过入场三级安全安全教育。担任包装四组组长，并参加了公司于2015年8月10日、9月7日公司召开的班组长安全生产培训、操作规程会议并强调各组长一定要加强安全作业，必须按照作业规程作业，严禁酒后违章作业（附件：本人参加会议签到表）。按照包装安全操作规程：“砌炉、包装在工作时不得独自一人操作，必须两人以上操作，对于较小的散板不允许捆绑吊运，须用人工传递，以防掉落。”由此可见，死者张洪亮身为四组组长安全意识淡薄，在明知公司制定《安全技术操作规程》的情况下，擅自将铁板捆绑吊到烟箱上，未按操作规程的要求独自一人进行作业，导致其被锅炉上的坠落钢板打击致死是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、青岛胜利锅炉有限公司企业安全生产主体责任未落实到位，未依法履行安全生产管理职责，生产现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章作业。
2、虽然建立了相关《安全技术操作规程》（砌炉、包装在工作时不得独自一人操作，必须两人以上操作，对于较小的散板不允许捆绑吊运，须用人工传递，以防掉落），并进行了安全生产教育培训，但未能严格教育、监督从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程，职工的安全意识淡薄，导致事故发生。
五、责任认定及对事故责任者的处理建议
1、张洪亮违反公司安全生产规章制度和安全操作规程，安全意识淡薄，未按照操作规程的要求，违章作业导致物体打击致死，对此次事故负有主要责任。鉴于张洪亮在事故中已经死亡，不再追究其责任。
2、青岛胜利锅炉有限公司企业安全生产主体责任未落实到位，虽然建立了相关安全操作规程并进行了教育培训，但未能严格教育、监督从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程，对生产现场安全管理不到位，未能及时发现并制止违章作业，致使员工无视安全，违章操作，导致事故发生，对事故负有管理责任。建议平度市安监局依据《安全生产法》第一百零六条第一项的规定，对青岛胜利锅炉有限公司处以罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
3、青岛胜利锅炉有限公司执行经理许东忠未能依法履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，现场管理存在漏洞，导致事故发生，对事故的发生负有领导责任。建议平度市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对许东忠处以上一年年收入30%的行政处罚。
4、青岛胜利锅炉有限公司安全管理人员焦斗科现场管理不到位，未及时制止违章操作行为，建议对焦斗科进行党内警告处理，并将处理结果报平度市安监局备案。
五、事故防范和整改措施
为汲取此次事故的教训，防止类似事故的再次发生，针对这次事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
1、青岛胜利锅炉有限公司要认真吸取事故教训，高度重视安全生产，加强对从业人员的安全培训，全面提高从业人员的安全素质和安全意识。
2、青岛胜利锅炉有限公司要认真落实安全生产责任制，增强对突发事故的评估和应对能力，加大隐患排查治理力度，落实整改措施，加强现场管理，杜绝违章作业，全面提高防范事故的能力。
3、负有安全监管职责的部门及蓼兰镇政府要引以为戒，认真汲取教训，进一步加强执法检查，重点检查企业安全生产主体责任的落实情况，对存在问题的企业要责令立即整改，逾期不整改的，依法严肃处罚，决不姑息，坚决杜绝类似事故的再次发生。