常州明泰纺织印染有限公司在建厂房“1.5”较大火灾事故调查报告
2015年1月5日11时09分左右，位于常州市新北区宏图路32号的常州明泰纺织印染有限公司在建厂房发生火灾，事故造成3人死亡，过火面积1500平方米，直接经济损失745万元。
事故发生后，省、市、区领导高度重视，立即赶赴事故现场，全力组织事故救援和善后处理等工作。常州市人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，成立了由市政府副秘书长任组长，市安监局、公安局、监察局、建设局、总工会、消防支队等相关部门组成的事故调查组，按照“四不放过”原则，依法开展事故调查工作，事故情况及时向市检察院进行了通报。事故调查组通过事故现场勘查、走访、询问、调查取证、查阅相关台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.5”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出对相关人员和单位的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。
一、基本情况
（一）相关企业（安装队）概况
1、工程建设单位：常州明泰纺织印染有限公司（以下简称“明泰公司”），位于新北区宏图路32号，系台港澳与境内合资企业，法定代表人黄建明。明泰公司于2003年3月25日通过常州工商行政管理局高新区（新北）分局登记注册（注册号：320400400010097），注册资本300万美元，经营范围为从事纺织印染及针纺织品的制造，营业执照在有效期内。
2、工程施工单位：江苏丰润建设有限公司（以下简称“丰润公司”），位于武进经济开发区腾龙路2号，于1990年8月30日成立，法定代表人陆建兴。持有常州市武进工商行政管理局颁发的工商营业执照（注册号：320483000085924），注册资本8180万元，经营范围为房屋建筑工程、建筑安装工程、消防工程的设计与施工等，以及江苏省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：苏JZ安许证字〔2005〕040029-2）、《建筑业企业资质证书》，具备房屋建筑工程施工总承包一级资质。负责明泰公司配套厂房建设项目的主要人员有项目经理蒋宏，副经理莫国平，安全员曹跃岗、莫晓露。遇难者陈先宝、冉安才为该公司职工。
3、水电安装队：朱浩力水电队，无营业执照，无施工资质。朱浩力，武进区雪堰镇南山村人，包工头，从事水电工程施工。明泰公司配套厂房的水电工程由其承接，作业人员分别是焦永波、曹光平、薛雄伟和朱彦忠，其中曹光平是电焊工，领取焊工特种作业资格证。
4、工程监理单位：常州市武进创业建设工程监理咨询有限公司（以下简称“创业监理公司”），具备房屋建筑工程甲级资质（证书编号：E132001232）。于2013年12月17日与明泰公司签订《建设工程监理合同》，负责该建设项目的总监理工程师为申健，国家注册监理师（注册号：32004822）。
5、食堂承包方：常州尚好味餐饮管理服务有限公司（以下简称“尚好味公司”），于2014年1月2日与明泰公司签订食堂托管协议。遇难者江才水为该公司职工。
（二）在建工程情况
1、工程概况
明泰公司于2013年12月13日经常州市规划局批准，取得《建设工程规划许可证》（证号：建字第320400201340241号），工程名称：配套厂房二、三、四，建设规模23676平方米，合同价2041万元。2014年1月24日，明泰公司与丰润公司签订《建设工程施工合同》（GF-99-0201），工程内容为图纸包含的土建工程，工期为2014年4月1日至2015年10月15日。2013年12月17日，明泰公司与创业监理公司签订《建设工程监理合同》，监理期限自2014年2月15日至2015年10月31日。2014年4月18日，明泰公司取得常州市新北区城市管理与建设局颁发的《建筑工程施工许可证》（编号：320406201401240201）。2014年7月，丰润公司开始进场施工。在未签定合同的情况下，明泰公司把水电安装工程交由朱浩力水电队按土建工程进度同步实施。至事故发生时，配套厂房二、四已进入主体验收阶段。
2、起火建筑情况
起火建筑为建设中的配套厂房四（以下统称“厂房四”），位于明泰公司厂区南侧，南邻宏图路，北邻老厂房。厂房四由江苏华源建筑设计研究院有限公司设计，为6层框架结构，东西长84米，南北宽24米，局部（西侧）7层，高度23.2米，总建筑面积11978平方米。东西两侧及中部各设楼梯一处。老厂房一、二、三楼与厂房四东头相邻处墙面被打通，四楼相邻处为职工食堂，事发时部分工人正在用餐。经查，自2014年10月10日起，明泰公司开始在厂房四的一楼堆放纺织材料。火灾发生时，厂房四的一楼、二楼大部分区域堆放了纺织材料，三楼部分区域堆放纺织材料及染料，其余楼层空置。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
1月5日上午，区建设工程质安站主任监督员曹欣等在明泰公司老厂房四楼召开厂房四主体结构验收会，明泰公司正常生产，厂房四正在进行封顶及水电施工作业。封顶作业由丰润公司安排实施。朱浩力水电队进行消防管道安装。安装作业人员有4名，其中薛雄伟和朱彦忠在楼顶看模，曹光平负责用电镐修正三至六楼的消防管道预留孔，组长焦永波则配合区建设工程质安站做验收工作。考虑下午动火需要，焦永波提前拿了一只灭火器摆在二楼作业处附近。10时10分左右，焦永波配合验收工作完毕，一看时间尚早，于是想找点事情做。当他走到三楼时，发现曹光平已将三楼预留孔凿好，下一步就是将孔内凿出来的钢筋割掉。于是焦永波就开始用电焊机割钢筋，大概三分钟后，孔内两根钢筋被割断。此时其透过预留孔看下去未发现异常，于是开始收线。又过了几分钟，焦永波收线完毕，从西边楼梯到二楼查看是否会着火等异常。11时左右，当其走到二楼的楼梯口时就发现二楼的纺织材料堆上有数个着火点，火苗已蹿出一米多高。
（二）应急救援情况
焦永波发现起火后，立即拿来灭火器灭火，灭火器内药剂很快用完，火势却越来越大。此时，老厂房处也过来一名男子用盆端了水参与灭火。焦永波看火势控制不住，想到附近有一个水龙头，于是一边电话向其老板朱浩力报告情况，一边下楼试图寻找水管，寻找未果。当其准备返回二楼时，因火势已经蔓延，在一楼的楼梯口被闻讯赶来的朱浩力等人制止并撤出大楼，在外围参与灭火。
此时正在会议室商讨主体结构验收后续整改事宜的明泰公司黄建明、黄建平及丰润公司的莫国平、总监理工程师申健等相关人员也已相继接到电话，得知厂房四发生火灾。黄建明、申健等人纷纷拨打119报警，会议室所有人员立即赶到火灾现场，但此时火势已经完全失控，并波及相邻的老厂房。在厂房四顶层施工以及老厂房内的部分人员（办公的、用餐的、食堂工作人员等）发现险情后已经自行撤出。为防止人员遗漏，徐黎明等数名人员迅速进入老厂房进行搜救，同时组织人员疏散。消防部门于11时09分接到火警报警，先后组织5个中队，25辆消防车投入灭火作战。消防队员第一时间从火灾现场搜救出2名被困人员，送至常州第四人民医院救治（一名为先行用餐的瓦工陈先宝；另一名为厨工江才水，江才水与众人在发生火灾后本已从四楼食堂撤出到地面一楼安全处，后不顾多人阻拦，强行返回食堂抢找食堂收缴的饭菜票，在折返途中，倒在老厂房四楼与厂房四的贯通处），还有一名失踪人员至下午3时30分左右，在厂房四的五楼找到（已死亡，为安排在六楼封顶作业的瓦工冉安才），至下午4时左右，大火被扑灭。
三、事故原因、事故性质及责任认定
（一）直接原因
消防管道施工中，水电工焦永波无证违规动火，高温焊渣掉落在二层的纺织材料上引起火灾。
（二）间接原因
1、明泰公司安全生产主体责任不落实。
（1）安全法治意识淡薄。明泰公司作为建设单位，为了自身经济利益而无视消防安全，明知在建厂房四未经验收合格，却不顾施工方多次劝说，在不具备仓储的条件下，将其作为临时仓库使用并堆放大量纺织材料等可燃物，导致存在严重的火灾隐患，甚至在区建设工程质安站、施工单位、监理单位发出整改通知书的情况下，仍心存侥幸，拒不整改。
（2）安全责任不落实。明泰公司为家族式企业，安全管理机构和人员不明确，实际从事安全管理的人员无正式任职记录，且在重大安全问题上作不了主。为节省费用，将水电工程单独拿出，非法发包给无资质的朱浩力。以包代管，对承包方委派的工作人员未进行入厂安全教育培训，缺乏统一管理。与尚好味公司的托管协议中无安全管理内容。厂房四被用作临时仓库后，没有与丰润公司明确相互安全管理协调意见。对临时仓库范围内从事消防管道安装、施工人员进出等情况不掌握，临时仓库安全管理处于失管漏管状态。
（3）安全管理制度不健全。虽然制定了安全生产责任制和安全管理相关制度，但相关管理制度不健全。明泰公司未制定焊割作业、用电管理等制度，对焊割、用电作业缺乏审批。
2、朱浩力水电队非法承包，违规作业。朱浩力水电队无营业执照，无施工安装资质，无完整组织机构，非法承接明泰公司配套厂房二、三、四的水电安装。消防管道安装无施工方案，无安全技术交底，无现场监护人员，没有集中专题安全培训教育，缺乏有效的安全防范措施，违规动火作业，应急灭火不力。
3、丰润公司对在建工程管理协调不力。对在建厂房四的一、二、三层被明泰公司用作临时仓库，虽然多次口头反对和书面发函，但没有形成具体安全管理协调意见；在建工程未实现有效隔离，未制止住老厂房墙面打通；在厂房建设中，与朱浩力水电安装队没有安全生产管理协议；对新进人员安全教育培训不够，新员工逃生技能较差。
4、创业监理公司履职不到位。虽然发出《监理备忘录》，但在给区建设工程质安站的《建设工程施工安全隐患整改完成报告书》中，报告“施工区与厂区分开”，实际并未真正做到，厂房四的一、二、三楼与老厂房客观上相连相通，已成一体；按照建设工程主体验收由监理单位提出的相关规定，在明知明泰公司没有搬移反而增加堆放纺织材料的情况下，决定联系区建设工程质安站质量安装科前来进行主体结构验收，隐瞒厂房四存在边施工边投用的现状；未严格检查水电安装队水电工的个人资质，以丰润公司名义做水电安装监理报告；通知朱浩力水电队人员一同参加主体结构验收会，使水电安装项目进入合法验收程序。
5、区建设工程质安站质量安全监督工作不到位。负责质量安装监督的人员，在验收现场虽然看到厂房四的二楼堆放大量的纺织材料，但认为不影响厂房的质量结构，把质量与安全相割裂，主体结构验收照常进行，形成了边施工边投用的项目进入质量验收；安全监督科的人员虽然在检查中发现厂房四的一楼存在堆放纺织材料现象，并下发整改通知书，但受工作经验影响，把这种现象作为众多隐患中的小隐患看待，在收到隐患整改完成报告时，未关注堆放现象是否真正解决，在火灾发生时，堆放现象实际更严重；审查不严，未能发现明泰公司将水电安装工程非法发包，把水电安装工程与土建施工合在一起受监，并纳入主体结构验收。
6、消防安全监管工作不到位。区公安消防大队对行政区域内在建工程的消防安全具有监督检查职责，但具体执行方式不明确；对派出所开展日常消防监督检查工作指导不力。龙虎塘派出所对明泰公司生产车间的消防安全违法行为虽有处理，但全厂消防安全隐患并未根除。区公安消防大队、龙虎塘派出所没有全面掌握辖区内消防安全状况，隐患排查不到位，未能发现明泰公司老厂房和在建工程的火灾隐患。
（三）事故性质
经调查认定，明泰公司在建厂房“1.5”较大火灾事故是一起因违规作业、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见、建议
（一）追究刑事责任的人员
1、焦永波，水电工，涉嫌触犯法律，被司法机关于2015年2月13日批准逮捕。
2、黄建平，明泰公司在建工程负责人，涉嫌触犯法律，被司法机关于2015年2月13日批准逮捕。
3、黄建明，明泰公司法定代表人，涉嫌触犯法律，被司法机关刑事拘留，于2015年1月19日取保候审。
4、朱浩力，水电安装队负责人，涉嫌触犯法律，被司法机关刑事拘留，于2015年1月27日取保候审。
（二）给予政纪处理的人员
1、建议给予新北区建设工程质量安全监督站安监二科科长陈迪波行政警告处分。
2、建议给予新北区建设工程质量安全监督站土建一科主任监督员曹欣行政警告处分。
（三）对相关人员和单位的行政处罚处理建议
1、依据《安全生产法》第九十二条规定，建议由常州市安全生产监督管理局对明泰公司法定代表人黄建明处以2014年个人年收入40%的罚款。
2、依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，建议由常州市城乡建设局对创业监理公司总监理工程师申健给予责令停止执业资质5个月处理。
3、依据《安全生产法》第一百零一条规定，建议由常州市安全生产监督管理局对丰润公司项目部副经理莫国平处以人民币0.5万元的罚款。
4、依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由常州市安全生产监督管理局对明泰公司处以人民币50万元的罚款。
5、依据《安全生产法》第一百零一条规定，建议由常州市安全生产监督管理局对丰润公司处以人民币3万元的罚款。
6、建议龙虎塘派出所向新北区公安分局作书面检查。
7、建议新北区公安消防大队向常州市公安消防支队作书面检查。
8、建议新北区城市管理与建设局向新北区人民政府作书面检查。
五、事故整改措施建议
1、全面落实企业安全生产主体责任。明泰公司要全面修订完善安全生产责任制和管理制度，重点健全用电、动火等方面的管理制度，明确用电、动火等作业的审批操作办法。完善公司安全生产领导和组织构架，以文件形式公布公司的安全生产领导和组织机构，做到有责有权。企业法定代表人、主要负责人和安全管理人员必须接受安全培训和考核，具备国家规定的安全生产知识和管理能力。组织专业力量，全面开展隐患排查整改活动。对事故厂房要组织安全鉴定，落实整改补救措施。组织有资质的单位对在建厂房进行水电安装，在建厂房必须通过建设质监部门验收合格后才可正式投入使用。按照《安全生产法》规定，建设工程安全（包括防范职业危害）设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
2、抓好在建工程的后续施工和管理。丰润公司要重新明确和理顺与明泰公司的安全职责，认真清理在建厂房内的火灾遗留物。按照建设工程安全文明施工要求，修订完善施工方案。加强施工现场安全防护和检查，及时发现和整改事故隐患。组织施工人员安全教育，吸取事故教训，提升员工自救和逃生能力。认真执行国家建设领域有关招投标、承发包等规定，自觉营造良好的建设市场环境。监理公司要切实履行建设工程安全监管职责，督促施工单位严格执行国家建筑施工安全管理规定，落实相关安全措施，认真做好现场动态监督，发现问题及时提出整改意见。对违反国家法律法规和危及人身安全的行为不仅要坚决制止，而且要及时向政府管理部门报告。
3、认真总结、改进建设工程质量和安全监督工作。区建设工程质安站要加强内部建设，进一步强化对工作人员的培训、检查和考核。要积极争取区城市管理与建设局的支持，增加监督人员数量，改善工作手段。要通过本次事故，提升对建设工程防火管理重要性的认识，加强监督检查，坚决制止建设工程边施工边投用，认真查找工作中的薄弱环节，举一反三，全面提升质量、安全监督能力。
4、加强对无资质建设（安装）单位的查处。建设行政主管部门要在全市建设工程领域通报“1.5”火灾事故情况，宣传贯彻国家的规定和要求，组织专项的部署和检查。加大查处力度，严禁无营业执照、无施工资质的队伍和无执业资格人员从事工程建设。进一步规范建设市场秩序，提升全市建设工程安全、质量水平。
5、进一步提高安全监管水平。认真吸取“1.5”事故教训，在全市范围内认真开展劳动密集型企业消防安全专项治理工作，全面排查和整改火灾隐患。公安消防部门要加大监督检查和指导的力度，全面推进劳动密集型企业消防安全治理工作。要加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。新北区城市管理与建设局要认真研判辖区内建设工程现状，完善工作体制机制，增加更多的人力、物力，举一反三，压降区内建设工程生产安全事故上升势头。新北区政府要进一步加强对安全生产工作的领导，坚持“一岗双责”，加强对区建设、消防等部门安全监管工作的督促和指导，加大考核力度，提升安全保障能力，防范和遏制各类事故的发生。