江苏三木物流有限公司“11•25”一般火灾事故调查报告
2016年11月25日17时39分左右，江苏三木物流有限公司丙烷输送管道泄漏引发火灾，至26日上午8点48分，明火完全熄灭。事故造成2人受伤，直接经济损失44万元人民币。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2016年11月28日，泰州市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、港口局、质监局、公安消防支队、泰州海事局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组委托司法鉴定机构对事故物证进行鉴定，聘请5位专家组成专家组对事故原因进行分析。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、企业基本情况
（一）事故单位情况
江苏三木物流有限公司（以下简称三木物流）于2003年8月5日在泰兴市工商行政管理局注册成立。经营范围：危险品运输；危险化学品批发、零售；港口货物装卸、仓储和港内驳运等。
该公司建有3组球罐，分别是V100球罐组，共6只球罐编号为V101-106；V200球罐组，共5只球罐编号为V201-205；V400球罐组，共8只球罐编号为V401-408。建有2组常压罐分别是V300罐组，共8只立式储罐编号V301-308；V600罐组，共14只立式储罐编号为V601-614。另建有液体化工码头和通用码头各一座。
2014年1月25日，该公司取得泰兴市港口管理局颁发的《港口经营许可证》，许可作业危险货物品包括丙烯、丙烷、苯、丁二烯等44种。
（二）发生泄漏输送管道建设情况
本次发生泄漏的输送管道编号为PL-Z0401，沿V307储罐围堰南侧东西向地面敷设，长约78m，西端连接至通向码头的管道，东段入地连接V400球罐组，管道中间设置滑动支座，用发泡聚氨酯进行隔热保温。管道设计输送介质丙烯（液）、温度50℃、压力2.5MPa，操作温度30-35℃。
PL-Z0401管道属于三木物流罐区三期改扩建项目的变更项目。该变更项目于2013年3月25日取得泰州市发改委立项批文（泰发改发〔2013〕93号），2013年11月13日取得泰州市安监局安全条件审查批复（泰安监〔2013〕252号），2014年5月5日取得安全设施设计审查意见书（泰危化项目审字〔2014〕002号），2015年11月10日开始进行试生产，2016年8月21日通过竣工验收。
2016年9月，三木物流经泰兴市港口管理局批准，将V400球罐组及附属管道（包含本次发生泄漏PL-Z0401管道）原设计作业危险货物丙烯，变更为丙烯、丙烷。
（三）现场勘验及物证鉴定情况
PL-Z0401管道东侧入地端向西第四个滑动支座处向东位移约35mm，焊接在该管道上方的安全阀侧管在角焊缝热影响区发生脆性裂断，裂断处位于安全阀侧管根部上方约5mm处。
二、事故经过和救援情况
（一）事故发生的经过
2016年11月25日13时40分左右，装载液化丙烷的巴哈马籍卡拉维拉号货轮停靠三木公司液体化工码头，办理海关手续。15时左右开始驳接管道。16时30分左右启泵，通过PL-Z0401等连接管道向V401、V402球罐输送丙烷，在输送丙烷过程中，码头班长王小华发现码头就地温度显示仪的温度在-2℃到-3℃之间后,立即通知孙夏（船代）提升货轮丙烷输送温度，但后来温度继续下降到-6℃到-7℃，王小华便上船协调停止进料，17时左右，停止进料，此时就地温度显示仪显示温度-17℃到-18℃。17时20分左右，温度上升到0℃以上，第二次启泵。17时35分左右，罐区班长樊斌在中控室通过视屏发现V307储罐附近有泄漏，随即戴上防毒面具赶赴现场，并用对讲机通知操作工常跃跃。17时36分，樊斌和常跃跃先后到达泄漏区域，发现PL-Z0401管道发生泄漏，但因现场丙烷汽化，能见度极低，两人未能找到泄漏点。17时38分左右，樊斌通过对讲机通知王小华立即停止输送丙烷，王小华随即通知货轮的工作人员停泵，同时关掉与货轮连接管道的手动阀门。17时39分40秒，泄漏点出现火苗，39分50秒火苗沿排水沟迅速扩散，出现大面积过火，40分05秒过火区域收缩，集中在泄漏点喷射燃烧。
（二）应急救援情况
火情发生后，现场人员立即拨打119报警，中控室操作人员端娟立即关闭V400罐组各球罐的自动切断阀，开启喷淋设施降温。
17时59分左右，泰兴经济开发区专职消防队赶到现场灭火。泰兴、泰州等消防官兵及有关专家技术人员相继赶赴现场参加救援，通过补充氮气和保护降温等措施，控制管道内残余丙烷在泄漏处稳定燃烧。26日早晨8点48分，明火完全熄灭。
接到事故报告后，泰州市安监局主要负责人受市委、市政府领导委托第一时间带队赶赴现场指挥救援。泰州市港口、质监等部门负责人，泰兴市委、市政府领导及相关部门负责人也在第一时间赶赴现场参与指挥救援。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
1．人员伤亡情况
事故造成2人受伤。
2．事故造成的直接经济损失
事故造成丙烷泄漏39.8吨，部分管道损毁，直接经济损失44万元人民币。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
本次火灾事故的直接原因是安全阀侧管断裂，丙烷大量泄漏，高速喷出的丙烷与不规则断口摩擦产生静电火花，点燃周边弥漫的丙烷气体，引发火灾。
（二）事故间接原因
1．温差应力是引发侧管断裂的原因
PL-Z0401管道设计操作温度是30-35℃，但本次事故中，在第一次启泵输送丙烷时，最低温度达到-17℃到-18℃，造成管道发生轴向收缩，产生位移，由于安全阀侧管刚性连接，从而产生拉力，导致安全阀侧管的角焊缝焊接热影响区发生裂断。
2．未严格执行码头驳接的工艺要求
三木公司制定的《丙烷球罐（卸船）的操作规程及注意事项》要求，管道温度高于0℃。但王小华违规操作，第一次启泵时的最低温度达到-17℃到-18℃，大量低温液化丙烷进入管道，导致管道材料遇冷发生变形。
3．未严格执行变更管理的规定
2016年9月份，三木公司将V400球罐组及附属管道（包含本次发生泄漏PL-Z0401管道）原设计作业危险货物丙烯，变更为丙烯、丙烷，但对变更带来的安全风险认识不足，未委托原设计单位对安全设施进行变更确认，也未委托具备资质单位进行安全评价，落实消除和控制安全风险的措施。
4．对事故管道的工艺监控措施缺失
发生事故的丙烷输送管道仅在码头和着火点两处设置了就地温度显示仪，且没有设置不间断采集和监测系统与码头中控室和罐区中控室连接，中控室无法监测、监控丙烷输送温度。
（三）事故性质
经调查认定，江苏三木物流有限公司“11·25”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任单位处理建议
三木物流，未能严格履行变更安全管理规定，未能督促作业人员严格执行岗位安全操作规程，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有责任，按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由泰州市安监局对三木物流处以罚款。
（二）事故责任人员及处理建议
1．刘霞，三木物流法定代表人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以罚款。
2．汤益平，三木物流总经理，负责公司日常管理工作，未能督促有关人员切实履行变更管理程序，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以罚款。
3．高剑，三木物流分管安全生产副总经理，未能严格履行变更管理程序，对作业人员岗位操作规程教育培训不到位，隐患排查治理工作缺乏针对性，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以罚款。
4．王小华，三木物流码头班长，负责码头接卸作业，违反公司操作规程，对本次事故的发生负有责任，建议由三木物流按照公司有关规章制度予以处分。
五、事故防范和整改措施建议
1．三木物流应认真吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。一是应严格执行危险化学品安全管理的相关规定，强化变更安全管理，对工艺条件发生变化的，必须经原设计单位对变更安全条件进行确认，对变更可能带来的安全风险，要制定切实可行的消除和控制安全风险的措施，坚决杜绝未经设计确认，擅自变更生产工艺的情况发生。二是应制定切实可行的岗位操作规程，明确异常状况下的处置措施，加强对操作人员的安全教育培训，认真落实岗位操作规程，避免由于操作不当引发的事故。三是应与相关协作单位签订安全生产协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，将相关协作单位纳入本单位统一安全管理。四是应立即对所有长输管道及其侧管、支管进行检查，消除刚性连接结构，加装温度监测、监控系统。五是恢复生产前，要举一反三，在全厂范围内进行全面细致的隐患排查，确保生产安全。
2．相关危险化学品仓储经营单位，也应从本次事故中吸取教训，对本单位危化品输送管道开展一次认真彻底的全面排查，凡涉及输送低温、冷冻液体等长输管道的侧管、支管、支座等一律不得采用刚性支座固定，避免由于温差剧变，导致金属材料热胀冷缩，引起管材设施破坏，发生事故。
3．港口监管部门也应从本次事故中吸取深刻教训，一是加强对危化品仓储经营企业工艺变更的安全监管，参照相关部门危险化学品安全监管的规定，制定更严格的监管细则，督促企业进行深入细致的风险分析，落实全面可靠地对策措施，杜绝由于工艺变更带来的生产安全事故。在事故报告批复后一个月内，对已行政许可的工艺变更要进行一次全面复查复审。二是加强对港区内危化品管道特别是长输管道的安全监管工作，督促企业安装、改进自动化控制和连锁切断装置。三是加强对危化品仓储、输送企业的安全检查指导，帮助企业提升隐患排查治理水平，切实消除事故隐患。
4．泰兴经济开发区管委会也应认真吸取事故教训，进一步落实属地监管责任，加强对辖区内危险化学品仓储经营企业的检查，督促企业严格执行国家法律法规、标准规范的要求，加大隐患排查治理力度，切实消除各类事故隐患。