江苏华能建设工程集团有限公司6.21起重伤害事故调查报告
2016年6月21日14时25分，在甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司金川弃渣综合利用一期工程-铜尾矿综合利用项目余热锅炉安装现场，负责该余热锅炉一号炉低温段西侧安装的江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部发生一起起重伤害事故，造成1名作业人员死亡。
事故发生后，甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司立即向金昌市安监局电话报告，金昌市安全生产监督管理局立即安排相关人员前往事故现场进行了勘察。根据《生产安全事故报告与调查处理条例》，受市政府委托，6月22日成立了由市安监局、市公安局、市总工会、金川区安监局等部门参加的“江苏华能建设工程集团有限公司6.21起重事故调查组”，并邀请市检察院派人参加，对事故情况进行详细调查。
一、生产经营单位基本情况
甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司（以下简称金川神雾）是北京神雾资源综合利用技术投资管理有限公司和金川集团股份有限公司（以下简称金川集团）合资设立的股份公司。公司成立于2014年12月。该公司弃渣综合利用一期工程-铜尾矿综合利用项目占地面积431亩，总投资约10.8亿元人民币，以金川公司铜尾矿为原料,采用“转底炉直接还原+磨选压块”工艺,年处理铜渣尾矿80万吨,年产还原铁粉块27.6万吨，氧化锌粉3.4万吨，蒸汽44.9万吨。
金川弃渣综合利用一期工程-铜尾矿综合利用项目总承包方为江苏省冶金设计院有限公司，该公司是由原江苏省冶金设计院改制后成立的民营科技型企业，始建于1958年，是江苏省冶金行业的综合性设计单位，具有甲级工程设计资质和咨询资质，2007年12月被北京神雾热能技术有限公司正式并购。
项目监理方为中国恩非工程技术有限公司，该项目余热锅炉设计、建造单位为苏州海陆重工股份有限公司，安装施工单位为江苏华能建设工程集团有限公司。项目开工时间2015年4月16日，项目预计竣工时间2016年7月30日。
江苏华能建设工程集团有限公司创建于1976年，注册资本12800万元，机械装备总值超2亿元，为省级集团。公司是具有机电安装工程施工总承包一级、机电设备安装专业承包一级、钢结构工程专业承包一级、化工石油设备管道安装专业承包一级、火电设备安装专业二级、锅炉安装改造一级许可证、起重机械安装维修改造A级和桅杆起重机安装改造维修B级许可证、压力管道GB1级、GB2级、GC1级、GD1级，以及房屋建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包二级的综合性施工企业。业务范围涉及机电安装、锅炉、房屋建筑、市政公用、起重设备安装、钢结构、化工石油设备管道、火电设备安装等。具有独立的对外承包工程经营权。
事故发生时，甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司金川弃渣综合利用一期工程-铜尾矿综合利用项目处于建设状态，尚未投产。
二、事故经过、抢救过程、事故的上报
（一）事故发生经过
江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部负责安装甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司金川弃渣综合利用一期工程-铜尾矿综合利用项目余热锅炉，该余热锅炉分为一号炉、二号炉，事故发生地点为一号炉低温段西侧马路中间。江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部技术负责人金银新负责该项目的起重指挥。由于一号炉安装时厂家拉来的方钢都放在一号炉西侧现场，为安装时方便使用，在一号炉安装作业即将完工时，方钢需要倒运到二号炉附近。6月20日金银新安排雇佣的吊车车主马占梅联系倒运方钢的板车，21日下午13点30分金银新带着吊车（车主马占梅）和平板车（车主穆泽瑞）以及本公司职工刘中华、刘海炎先到一号炉东侧将一个排污扩容器吊装在平板车上，后又到一号炉西侧倒运方钢。吊车在西侧路中间停好，支好腿子，金银新叫刘中华和刘海炎拉好警戒绳，即开始吊装。金银新负责指挥，安排刘中华在平板车上负责卸钩，刘海炎在地面负责栓钩。第一吊平稳的将方钢装在平板车上。当时吊车司机马占梅发现吊件未锁死，就提醒刘中华，并给他2个卡环，但由于卡环太小，无法使用。第二吊起吊后升高约2米时，马占梅发现卡环并未使用，但吊件平衡，指挥人金银新也未示意下落吊钩重新挂钩，马占梅就继续将吊臂右转，在此过程中吊件未发生碰撞，吊件吊至板车边缘且同向。当时刘中华站在板车上，马占梅看见刘中华试图用手扶稳吊件，但未站稳跌落车下，跌落瞬间本能地拽了一下吊件，吊件失去平衡，当即滑落，压在先前跌落地面的刘中华背部，吊件跌落时包装箍脱落。
（二）抢救过程
事故发生后金银新和马占梅分别拨打120（金银新电话记录显示拨打120的时间是14点28分），然后立即组织现场人员抢救刘中华。待将方钢取走后，刘中华已无生命迹象。施救过程中，甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司和江苏华能建设工程集团有限公司、江苏省冶金设计院有限公司领导和相关人员先后赶到现场组织施救。120急救车约15分钟后赶到现场，经医务人员检查后宣布刘中华已经死亡。
（三）事故上报
事故发生后，甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司立即电话向市安监局进行了报告。
三、事故发生时间
2016年6月21日14时25分左右。
四、事故发生地点
甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司金川弃渣综合利用一期工程-铜尾矿综合利用项目余热锅炉一号炉低温段西侧吊装作业现场。
五、事故类别
起重伤害。
六、事故伤亡人员情况
事故造成1人死亡，死者刘中华:男，汉族，云南昭通人，现年47岁，江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部普工；身份证号:53212319690628033X。为江苏华能建设工程集团有限公司新进员工，于2016年6月6日来到江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部，7日即上岗作业，上岗前项目部安全员狄敬敏只对其进行了简单的安全培训，未接受过三级安全教育。
七、直接经济损失
88万元
八、事故性质
生产安全责任事故
九、事故原因分析
（一）直接原因
刘中华不具备吊装作业的基本技能，在吊件距离自己所站的平板车尚有一定距离时即伸手抓扶晃动的吊件，致使身体失去平衡，掉落平板车下，在自身掉落同时又本能地用手拽了一下吊件，使吊件失稳滑落是导致此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部技术负责人金银新作为起重指挥，麻痹大意，安全意识淡薄，未能及时发现并消除吊装现场存在的安全隐患是导致此次事故发生的主要原因。
2、江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部安全负责人狄敬敏，履行职责不到位，安全巡检不细致，未能及时发现并消除作业现场存在的安全隐患；对新进员工的安全教育流于形式，未对刘中华进行三级安全教育是导致此次事故发生的重要原因。
3、江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部现场管理混乱，交叉作业及特种作业人员持证上岗等制度落实不到位是导致此次事故发生的又一重要原因。
4、中国恩菲工程技术有限公司金川监理项目部履行安全监理职责不到位，其制定的安全监理实施细则中吊装作业分项内容错误（内容为塔吊作业的监理内容），且吊装作业现场无监理人员进行旁站监理是导致此次事故发生的又一重要原因。
5、江苏省冶金设计院有限公司金川项目部作为总承包方，疏于管理，对承包工程安全生产工作缺乏督促检查，履行有关安全生产职责缺失，是导致此次事故发生的又一重要原因。
6、甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司作为项目建设方，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位，相关单位（部门）履行安全监管职责不到位，是导致此次事故发生的又一重要原因。
十、事故责任划分、处理建议
根据事故原因分析和责任认定，依照《中华人共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法规，事故调查组提出以下处理建议。
1、刘中华，江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部普工，不具备吊装作业的基本技能，在吊件距离自己所站的平板车尚有一定距离时即伸手抓扶晃动的吊件，致使身体失去平衡，掉落平板车下，在自身掉落同时有本能地用手拽了一下吊件，使吊件失稳滑落，对此次事故的发生负有直接责任。因其已经在事故中死亡，建议不予责任追究。
2、金银新，江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部技术负责人，负责起重指挥，工作中麻痹大意，安全意识淡薄，未能及时发现并消除存在的安全隐患，对此次事故的发生负有主要责任，建议江苏华能建设工程集团有限公司撤销其金昌金川神雾项目部现场负责人职务。
3、狄敬敏，江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部安全负责人，履行职责不到位，安全巡检不细致，未能及时发现并制止作业现场存在的安全隐患；对新进员工的安全教育流于形式，未对刘中华进行三级安全教育，对此次事故的发生负有重要责任，建议江苏华能建设工程集团有限公司撤销其金昌金川神雾项目部安全负责人职务并通知有关部门终止其安全资格证书。
4、金才华，江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部负责人，对项目部存在的各类安全隐患和问题，未能及时发现并研究解决，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议江苏华能建设工程集团有限公司撤销其金昌金川神雾项目部负责人职务。
5、宋小华，江苏华能建设工程集团有限公司法定代表人，履行安全生产第一责任人职责不到位，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，给予上年度收入30%的行政处罚。
6、杨文玲，中国恩菲工程技术有限公司金川监理项目部总监，履行监理职责不到位，对此次事故的发生负有一定责任，建议有关行业主管部门根据相关规定进行责任追究。
7、江苏省冶金设计院有限公司金川项目部经理陈锁柱，是该项目部安全生产第一责任人，其未能切实履行总承包方安全生产第一责任人的有关职责，对此次事故发生负有一定责任，建议江苏省冶金设计院有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对陈锁柱给予警告处分。
8、甘肃金川神雾资源综合利用技术有限公司作为建设方，执行有关安全生产工作的部署要求不力，对现场作业人员违规作业行为失察。按照“三个必须”的原则和“五落实”、“五到位”的要求，应对本项目安全生产工作承担主体责任。建议开发区管委会对该公司予以通报批评。
9、江苏华能建设工程集团有限公司为此次事故的责任单位，建议给予行政处罚20万元。
十一、防范措施
1、江苏华能建设工程集团有限公司金昌金川神雾项目部要加强对作业现场的安全管理，要制定完善有针对性、可操作的吊装作业方案，并严格组织实施，要对吊装作业的各个环节进行排查，对起重、吊装作业区域及周边情况进行全面检查，彻底消除事故隐患。
2、江苏华能建设工程集团有限公司要切实加强对员工的安全教育，尤其是新近员工的三级安全教育，严禁不具备相关安全技能的人员上岗作业；要加强特种作业人员持证上岗的检查力度，凡未持证或证件过期的，一律不得从事特种作业。
3、中国恩菲工程技术有限公司金川监理项目部要认真履行监理职责，制定切实可行的安全监理实施细则，要加强施工作业现场的安全监理，及时掌握现场的实际情况并发现可能存在的安全隐患，避免类似事故再次发生。