甘肃八冶第二建设有限公司“5.25”起重伤害事故调查报告
2019年5月25日16时50分左右，甘肃八冶第二建设有限公司东区材料纳场发生一起起重伤害事故，造成2人死亡，2人受伤。
25日20时58分，八冶建设集团有限公司电话向市应急局报告了事故情况，接报后市应急局立即组织相关人员赶往事故现场，并向相关部门报告了事故情况。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），5月26日，金昌市人民政府成立了由市应急局、市住建局、市公安局、市市场监管局、市总工会参加的甘肃八冶第二建设有限公司“5.25”起重伤害事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加，并聘请专家提供技术支持。
一、生产经营单位基本情况
甘肃八冶第二建设有限公司（以下简称甘肃八冶二建公司）于2016年10月13日在金昌市注册成立，法人代表为陈文学（党委书记兼董事长），由八冶建设集团有限公司控股。甘肃八冶二建公司共设职能部室14个，拥有二级注册建造师13人，高级工程师6人，中级工程师7人，现场管理人员23人，技术工人50人。
二、事故塔机基本情况
发生事故塔式起重机生产单位为烟台市建设机械厂，规格型号为QTZ40，出厂日期为2004年01月03日，产品编码为204017007，该塔机安装于甘肃八冶二建公司东区材料纳场内，安装后长期闲置，在此期间甘肃八冶二建公司一直未按时进行检测，也未向行业主管部门备案。
三、事故经过
5月20日，甘肃八冶二建公司安环部安全检查时发现东区材料纳场内QTZ40型塔机存在安全隐患，于是向资产管理部下达《安全隐患整改通知单》，要求资产管理部于7日内组织人员拆除该塔机。
22日，李军（资产部副部长兼机械设备运行维护小组组长）会同晁刚（安环部副部长）向陈文学汇报拆除事宜。
24日，资产管理部上报《东区材料纳场塔式起重机拆除方案》，经公司安环部、技术BIM部审核后，由总工程师王建伟在《施工审批表》上签字批准施工。
25日9时左右，机械设备运行维护小组副组长杨凯带领小组成员做拆除前准备工作，由于上午汽车吊一直未到位，在等待汽车吊的过程中，施工人员拆除了事故塔机的四根斜撑杆。
14时30分左右，汽车吊到达东区材料纳场，随后李军也到达现场，此时作业现场人员有：李军、杨凯、齐德彬、王宗德、石万军、陈龙、仇琪龙、张传忠，其中王宗德、石万军、陈龙、仇琪龙三人在塔机上作业。机械设备运行维护小组采取汽车吊固定，塔机转动起重臂的方式进行塔机拆卸作业，先后拆除了四块配重（共六块）、拉杆、起重臂。
16时50分左右，施工人员准备拆卸塔机最后两块配重时，塔机平衡臂向东侧快速旋转，稍有停顿后向东倒塌。当时正在塔机上作业的王宗德、石万军、陈龙、仇琪龙四人，当即随塔机掉落地面。
四、事故救援处置情况
事故发生后杨凯、李军先后拨打急救电话，向八冶医院求救。17时03分，李军电话向晁刚报告事故。17时16分左右，八冶医院救护车到达事故现场，医护人员确认陈龙死亡，王宗德、石万军、仇琪龙三人被送往八冶医院救治，其中王宗德经抢救无效死亡。
18时左右，舒威（甘肃八冶二建公司总经理）、陈文学先后到达事故现场。事故发生后，八冶集团公司向市应急局电话报告事故情况。接报后，市政府领导及市应急局、市住建局相关人员立即赶往八冶医院，安排伤员救治、善后处理及事故调查工作。
五、事故死亡人员信息
陈龙，男，汉族，27岁，身份证号：620522**********3X，甘肃八冶二建公司职工。
王宗德，男，汉族，58岁，身份证号：620302**********51，甘肃八冶二建公司职工。
六、事故类别
起重伤害
七、直接经济损失
188万元
八、事故原因分析
（一）直接原因
事故调查组调查分析认定，造成此次事故的直接原因：塔机安装时使用未经设计计算的混凝土拼装式基础，且直接安装在沙石地面上无混凝土垫层，稳定性差；塔机拆卸时违反作业程序，提前拆除斜撑杆，在拆除配重前未切断电源；在拆卸过程中作业人员王宗德无证操作塔机，违规转动起重臂。
（二）间接原因
1.机械设备运行维护小组作业管理混乱，作业前未组织施工前安全教育，作业人员未学习拆除方案，施工现场未明确监护人员、现场安全员、警戒人员，作业过程中未严格执行《东区材料纳场塔式起重机拆除方案》，全凭经验和习惯作业，是导致事故发生的主要原因。
2.甘肃八冶二建公司违反特种设设备管理规定，在事故塔机安装后，未进行检测、未向有关监管部门报备、超使用期限后未及时做报废处理，是导致此次事故发生的重要原因。
3.甘肃八冶二建公司安全管理制度不健全且未得到有效落实，对作业人员长期存在的习惯性违章未及时发现并制止，隐患排查治理工作不细不实，对长期存在的安全隐患未能及时发现消除，是导致此次事故发生的又一重要原因。
（三）事故性质
经调查组调查认定，甘肃八冶第二建设有限公司“5.25”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
九、事故责任认定及处理建议
根据事故原因分析和责任认定，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，事故调查组提出以下处理建议：
（一）对甘肃八冶二建公司有关责任人员的处理建议
1.王宗德，甘肃八冶二建公司结构吊装分公司机械设备运行维护小组起重机械安装拆卸工，事故发生时塔机实际操作人员，无证操作塔机，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。
2.陈龙，甘肃八冶二建公司结构吊装分公司机械设备运行维护小组起重机械安装拆卸工，违反拆卸作业程序，提前拆除斜撑杆，对事故发生负有重要责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。
3.齐德彬，甘肃八冶二建公司结构吊装分公司机械设备运行维护小组班长，班组作业前未进行人员分工、作业过程中对施工人员违规提前拆除斜撑杆、对王宗德无证操作塔机以及违反《东区材料纳场塔式起重机拆除方案》转动起重臂等行为没有及时制止，对事故发生负有主要责任，建议甘肃八冶二建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。
4.张传忠，甘肃八冶二建公司结构吊装分公司机械设备运行维护小组起重机械安装拆卸工，违反拆卸作业程序，提前拆除斜撑杆，对事故发生负有重要责任，建议甘肃八冶二建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。
5.石万军，甘肃八冶二建公司结构吊装分公司机械设备运行维护小组起重机械安装拆卸工，违反拆卸作业程序，提前拆除斜撑杆，对事故发生负有重要责任，建议甘肃八冶二建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。
6.仇琪龙，甘肃八冶二建公司结构吊装分公司机械设备运行维护小组起重机械安装拆卸工，违反拆卸作业程序，提前拆除斜撑杆，对事故发生负有重要责任，建议甘肃八冶二建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。
7.杨凯，甘肃八冶二建公司机械设备运行维护小组副组长，在技术交底时，对存在的风险辨识不全面、预防措施不到位，对作业现场安全检查不细致，对现场违规操作没有及时制止，对事故发生负有直接领导责任，建议甘肃八冶二建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。
8.李军，甘肃八冶二建公司资产部副部长兼机械设备运行维护小组组长，未及时发现消除事故塔机长期未检测、未报备的安全隐患，对现场违规操作没有及时制止，对事故发生负有直接领导责任，建议甘肃八冶二建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。
9.吕巡春，甘肃八冶二建公司资产部部长，对公司特种设备安装、拆除、使用、维护的相关规定落实不严，对东区材料纳场内塔机存在的安全隐患未及时发现消除，对事故发生负有主要领导责任，建议甘肃八冶二建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降职处分。
10.王健伟，甘肃八冶二建公司总工程师（负责工程技术、质量、安全、文明施工等全面工作），履行职责不到位，对特种设备的使用、管理、维护情况失管失察，对事故发生负有主要领导责任，建议甘肃八冶二建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降职处分。
11.舒威，甘肃八冶二建公司总经理，对本单位安全制度落实不到位负责，督促检查本单位安全生产工作不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议处上一年年度收入30％的罚款。
12.陈文学，甘肃八冶二建公司党委书记、董事长，对本单位安全制度落实不到位负责，督促检查本单位安全生产工作不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议处上一年年年度收入30％的罚款。
（二）对责任单位的处理建议
甘肃八冶二建公司，对特种设备安装、拆除、使用、维护、定期检测、按时报备、到期报废等制度执行不严格，作业现场管理混乱、不按预设方案施工，对事故的发生承担主要责任，建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对其处40万元罚款。
十、事故防范和整改措施
（一）八冶建设集团有限公司要高度重视安全生产工作。甘肃八冶二建公司要通过严格落实企业主体责任，严格落实特种设备安全管理规定，对本公司所属单位及施工现场进行全面清查。要从查制度、规程是否健全并严格落实，查设备隐患是否排查彻底并采取有效措施进行治理，查长期习惯性违章是否得到纠正，查职工安全教育是否到位等方面入手，切实做好安全生产各项工作，采取有效措施督促下属单位淘汰各类不合格特种设备，做好特种设备在拆除、安装过程中的安全监护等工作，确保生产安全。
（二）甘肃八冶二建公司要切实吸取事故教训。甘肃八冶二建公司要通过深入剖析、着力研究解决公司安全发展存在的短板弱项，深刻查找自身存在的安全漏洞和管理盲区，尤其要加强非施工现场的安全管理工作；要进一步健全安全生产责任体系，以建立健全班组长安全职责为抓手，明确责任，强化考核，彻底杜绝长期存在的习惯性违章行为；要加强对特种设备和高危作业的安全管理，对在用和长期闲置的特种设备进行认真清理，不留死角；对存在安全隐患或手续不全的特种设备，要制定严密的整改方案并严格落实，坚决杜绝类似事故再次发生。
（三）各监管单位要切实履行属地管理职责。金川区政府、开发区管委会要加强辖区内仓储、物流等场所的日常安全监管，尤其要对所有存在特种设备的场所进行认真梳理、排查，确保特种设备的有效管控；住建、市场监管部门要按照各自职责，加强沟通、协作和信息共享，落实监管责任，严格履行“三管三必须”的相关规定，杜绝监管盲区和漏洞，确保监管到位，不留死角。