晋城市鑫环球铸造有限公司“6.12”起重伤害事故调查报告
2017年6月12日上午10点30分左右，晋城市鑫环球铸造有限公司在中频炉工段吊运铁水包过程中发生一起双板钩单侧脱落，致铁水包倾翻，铁水泼落造成一人死亡的起重伤害事故，直接经济损失180万元。
事故发生后,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2017年6月13日下午，泽州县政府批准成立了由县安监局牵头，县政府办、县纪委监委、县公安局、县总工会等部门组成的事故调查组，同时聘请相关专家组成专家组，参与事故调查。
调查组通过现场勘察、调查取证和聘请专家进行技术分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及事故厂区概况
（一）事故责任单位概况
晋城市鑫环球铸造有限公司成立于2007年6月11日，由泽州县工商行政管理局颁发了企业法人营业执照，统一社会信用代码：911405256623772533。注册地址为泽州县南村镇张村村，法定代表人康建忠，公司类型为自然人投资或控股的有限责任公司，一般经营项目为：球墨铸造及产品出口销售。
该公司厂址位于南村镇工业园区，厂区总占地面积约68000 m2，现有职工400余名。公司主要生产设备有：两台15吨冲天炉、四台10吨中频炉、四台离心机、一套42m退火炉、一套双段式煤气发生炉，一套喷锌机、两套水压试验机、两套涂衬机、两套喷漆机、二十三台起重机，主要产品为DN80㎜～DN800㎜规格的离心球墨铸管。
公司内设办公室、安环部、生产部、财务部和销售部等职能部门。成立有以法人代表人康建忠（总经理）为组长的安全生产领导小组，全面负责公司安全生产工作。安环部为专职安全管理机构，负责日常安全管理及监督检查工作。公司为两班制生产，配置有 3名专职安全管理人员，且培训考核合格，取得资格证。
（二）事故厂区概况
事故发生的生产车间整体呈南北向单层布置，车间主体为钢结构，四周墙面下部为约1.2m砖混结构，上部均为彩钢板结构。车间西侧靠墙自北向南依次布置有4台10吨中频感应电炉，编号分别为1#、2#、3#、4#，中频炉炉台南约8m处为铁水车运输通道，为铁水车临时停靠点，本次事故就发生在铁水车停靠处与中频炉平台之间。该通道为东西走向，经由车间西门与厂房外道路相通。通道南侧布置有两台15吨冲天炉。2#、3#中频炉上方停靠有一台双梁桥式起重机（系事故起重机），型号为QD32/10-19.8A6，主钩上挂着一个已损坏的板钩的龙门吊（系事故龙门吊），板钩钩口外缘可见明显的压痕。
二、事故发生经过及救援、信息上报情况
（一）事故发生经过及救援情况
2017年6月12日7时30分，晋城市鑫环球铸造有限公司生产车间中频炉工段正常生产，当班人员共8人。当班班组长马强社组织召开了班前会，并分配了工作。会后，8名员工各自进入工作岗位。
10时20分左右，挂钩工李忠会喊叫起重机操作工王建伟并向其摆手示意，王建伟操作行车向北侧移动，使操作室与运铁水包的板车对齐。首先，李忠会指挥王建伟先操作起重机副钩将铁水包盖吊起并放置在靠铁水车驾驶室的平台上，王建伟将副钩收起后，李忠会指挥王建伟将起重机主钩放下靠近铁水包耳轴，李忠会站在板车后方平台上用长约2米的铁钩先将起重机主钩西侧的单板钩与铁水包西侧的耳轴连接好，然后从板车后方左侧下来走到靠近板车驾驶室一侧的轮胎旁，再将起重机主钩东侧的单板钩与铁水包东侧的耳轴连接好，挂好后李忠会就往中频炉平台上走。王建伟控制起重机操作杆上升双板钩使钢丝绳吃上力，将绳子“蹬”紧。王建伟看到李忠会在中频炉炉台入口处给其发出指挥吊运铁水包的手势后，就操作起重机操作杆将铁水包吊起离板车底座平面约50公分，然后向板车北侧将铁水包吊运到车外，在铁水包还未完全吊运出车体的时候，铁水包西侧的单板钩脱落，铁水包砸在车体下方的横梁上，将放置板车靠近驾驶室平台上的铁水包盖震了下来，扣到了地上，另一侧的单板钩因铁水包失衡被掰断掉落至地面，随即铁水包也掉落至地面。铁水倾翻在地面上，流到扒渣坑、中频炉地下室和铁水车底部，引发了铁水车北侧的一个轮胎和中频炉地下室电缆线路着火，现场烟雾弥漫。正在喂丝机区域工作的马强社听到铁水包脱落坠地的响声后，看到了中频炉台南侧冒烟起火，立即用对讲机呼叫陈强强，并分别向生产部经理王青育和安环部经理高书平进行了汇报，随后立刻组织张跃进、马治国和殷建兵拿上灭火设备，从1#中频炉下方进入中频炉地下室灭火。陈强强在听到对讲机内马强社的呼叫后，立即调派离心机班组部分员工前去救火，通知电工切断了车间电源，并组织员工疏散，随后赶往事故现场参与灭火。王青育接到马强社的通知后，也立刻赶赴事故现场，组织现场人员用灭火器和消防沙扑灭铁水车北侧着火的轮胎。3#、4#中频炉地下室内的火灾扑灭后，因地下室液压泵站间烟雾较大，现场情况不明，王青育担心火灾会引发人员伤亡，立即组织车间内所有人员全部撤离至车间外。
待人员撤出后，马强社清点本班人数后未见到李忠会，立刻向生产部经理王青育报告，王青育立即组织人员返回事故现场寻找，发现了扒渣坑西北角斜躺着一个人，其头朝南偏东，面部朝上，面部及躯体已被烧焦。
安环部经理高书平听到事故报告后，立即拨打120急救电话，生产部经理王育青随即组织相关人员救援，120救护车到场后，医生确认李忠会已死亡，并将死者送往晋城市人民医院。随后现场人员拉警戒线对事故现场进行封闭。大约11时40分左右，县政府副县长马占、安监局局长原吉雷及县安监局相关人员先后赶赴了现场救援，在听取事故汇报后，要求企业立即停产并妥善做好善后工作。
（二）事故信息上报情况
安环部经理高书平于2017年6月12日11时17分电话向县安监局上报了事故情况，随后分别于11时36分、11时44分、12时14 分向县安监局、南村镇人民政府和县经济和信息化局传真上报了事故情况。县安监局按照规定分别向县委、县政府及晋城市安监局进行了报告。
三、死亡人员情况
死者李忠会，男，汉族，1972年9月4日生，现年45岁，南村镇南村人，居民身份证号为14051119720904635X，户籍地山西省泽州县南村镇寨西利员西街4号楼，系晋城市鑫环球铸造有限公司中频炉工段挂钩工兼起重机吊运指挥工。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
挂钩工李忠会违反岗位安全操作规程，挂钩安全确认不到位，造成吊运铁水包的龙门吊西侧单板钩脱落，铁水包失衡坠落至地面，高温铁水倾覆，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、日常安全检查和隐患排查不细。“反三违”工作开展不力，未能及时发现并制止工人的违章作业行为。
2、专职安全管理人员数量不足和特种作业人员无证上岗。全厂400余名职工，仅有3人持有安全管理人员安全合格证，不符合《山西省安全生产条例》第十八条之规定，专职安全管理人员数量不足；遇难者李忠会兼起重机吊运指挥作业任务，未取得Q3起重机械指挥特种设备作业人员证，属无证上岗。
3、安全教育培训不到位。从业人员安全防范意识淡薄，未严格遵守公司的安全操作规程。
4、应急管理存在漏洞。事故发生后，公司法人代表（主要负责人）未在第一时间接到报告，且接报后，也未明确启动应急响应命令，内部管理混乱，且未尽到第一责任人的责任，对应急管理工作不重视，不熟悉，相关培训不到位，主要负责人发生变化，应急预案未及时修订。在事故信息上报上虽未超时，但也是在确认人员死亡后才上报的。
（三）事故的性质
这是一起因工人违章作业引发的生产安全责任事故。
五、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任人员。
1、李忠会，男，汉族，群众，1972年9月4日生，晋城市鑫环球铸造有限公司中频炉工段挂钩工。李忠会在工作期间违反岗位安全操作规程，挂钩安全未确认到位，造成吊运铁水包的龙门吊西侧单板钩脱落，铁水包失衡坠落至地面，高温铁水倾覆，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。
鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议由企业内部处理的责任人员。
2、马强社，男，汉族，初中文化程度，群众，1983年1月4日出生，山河镇岭西村人，晋城市鑫环球铸造有限公司中频炉班组长。由于专业知识缺乏，长期安排未取得资格证的人员担任行车指挥工；事发当天长时间从事喂丝机的调试工作，调试期间没有对整个班组进行安全巡查，现场安全管理出现缺位，对此次事故负有直接管理责任。
建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，由县安监局给予其罚款五仟元的行政处罚。
3、陈强强，男，汉族，初中文化程度，群众，1984年12月24日出生，南村镇西峪村人，晋城市鑫环球铸造有限公司生产车间主任。由于专业知识缺乏，且对整个车间的操作规范和岗位资格等掌握的不够全面，致使中频炉长期没有固定挂钩工（兼行车指挥工和扒渣工）的安全隐患没有得到及时制止，监督管理不到位，对此次事故负有主要管理责任。
建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，由县安监局给予其罚款五仟元的行政处罚。
4、王青育，男，汉族，小学文化程度，群众，1969年7月24日出生，南村镇西峪村人，晋城市鑫环球铸造有限公司生产部经理。由于专业知识缺乏，没有及时发现中频炉班组长期安排未取得资格证的人员担任行车指挥工，致使安全隐患长期存在，对此次事故负有重要管理责任。
建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，由县安监局给予其罚款三仟元的行政处罚。
5、高书平，男，汉族，大专文化程度，群众，1958年11月8日出生，长治市郊区故县村人，晋城市鑫环球铸造有限公司安环部经理。由于对公司特种岗位的资格证情况掌握不全面，没有及时发现中频炉班组长期安排未取得资格证的人员担任行车指挥工，致使安全隐患长期存在，对此次事故负有领导责任。
建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，由县安监局给予其罚款三仟元的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的责任人员。
6、康建忠，男，汉族，群众，1967年10月28日生，山西省泽州县南村镇司匠村晋普山煤矿人，晋城市鑫环球铸造有限公司法定代表人、董事长兼总经理，公司安全生产第一责任人。未牢固树立安全发展理念，未认真履行安全生产管理职责，隐患排查治理工作开展不扎实，从业人员安全教育培训不到位，特种作业人员和安全管理人员持证数量不足，应急管理工作存在漏洞。对此次事故负有重要领导责任。
建议：依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，由县安监局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。
（四）建议给予党纪、政纪处分的责任人员。
7、申晋保，男，汉族，初中文化程度，群众，1966年7月27日出生，南村镇陈庄村人，南村镇安全监督管理站三片区包厂安监员。负责监管鑫环球管业、腾飞工贸等14家企业和治底村、窑南村等5个行政村范围内的其它企业的安全检查。
监管过程中，未检查晋城市鑫环球铸造有限公司现场行车指挥工的资格证，致使该公司长期使用没有资格证的行车指挥工的安全隐患没有被发现，安全监督检查不到位，对此次事故的发生负重要责任。
建议：责成南村镇政府给予其行政警告处分。
8、赵小丑，男，汉族，中专文化程度，中共党员（2005年7月加入中国共产党），1968年2月24日出生，南村镇张村村人，南村镇安全监督管理站三片区负责人。负责所分管企业的安全检查，按年度检查计划对所辖企业开展安全生产检查。
监管过程中，未检查晋城市鑫环球铸造有限公司现场行车指挥工的资格证，致使该公司长期使用没有资格证的行车指挥工的安全隐患没有被发现，安全监督检查不到位，对此次事故的发生负重要领导责任。
建议：责成南村镇党委、纪委对其进行诫勉谈话。
9、樊光占，男，汉族，大专文化程度，群众，1971年10月23日出生，泽州县南岭乡人，泽州县工贸企业安全监管中心安监二科包厂监管人。负责按时对分管企业进行安全检查履行监管责任；开展各种专项整治工作及专项检查；及时向各分管企业传达有关安全生产文件精神，督促指导分管企业落实企业主体责任、加强安全管理、依法依规开展生产经营活动。
由于专业知识缺乏，安全检查主要依靠随行专家，检查工作不细，未发现晋城市鑫环球铸造有限公司的安环部经理高书平没有安全管理人员资格证，督促企业落实主体责任不力，对此次事故的发生负重要责任。
建议：责成其作出深刻书面检查。
10、陈志云，男，汉族，中专文化程度，群众，1976年7月2日出生，晋城市城区北街后书院居委人，泽州县工贸企业安全监管中心安监二科科长。带领科员按照年度计划，按时对分管企业进行安全检查履行监管责任；带领科员开展各种专项整治工作及专项检查。
由于专业知识缺乏，安全检查主要依靠随行专家，检查工作不细，未发现晋城市鑫环球铸造有限公司的安环部经理高书平没有安全管理人员资格证，督促企业落实主体责任不力，对此次事故的发生负重要领导责任。
建议：责成其作出深刻书面检查。
（五）建议对事故责任单位的行政处罚。
11、晋城市鑫环球铸造有限公司。企业主体责任落实不到位，安全管理工作存在漏洞和不足，对事故发生负有主要责任。
建议：依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，由县安监局对其处以二十万元的罚款；责成晋城市鑫环球铸造有限公司向泽州县安监局写出深刻检查。
（六）对相关责任单位的问责建议
12、南村镇人民政府履行属地管理责任、泽州县经济和信息化局履行行业监管责任不到位。
建议：责成南村镇政府、泽州县经济和信息化局向泽州县人民政府写出深刻书面检查。
六、事故防范和整改措施
（一）晋城市鑫环球铸造有限公司要加大隐患排查整治力度。要强化从业人员安全教育和培训，提高安全防范意识和业务保安技能，督促其严格遵守《安全操作规程》，做到“三不伤害”；要配备齐全安全管理人员和特种作业人员且做到持证上岗；要强化岗位风险管控和监督检查，落实安全责任，加大隐患排查整治力度，严查“三违”行为，做到安全生产。
（二）晋城市鑫环球铸造有限公司要强化应急管理体系建设。要深刻吸取此次事故教训，一是理顺管理体系，明晰职责分工；二是及时修订预案，做到职责清晰；三是加强危险源监控，做到预防与处置有机结合；四是定期组织演练，切实提高应对和处置突发事故能力。
（三）南村镇人民政府要落实属地管理责任，加大监督检查力度，督促企业落实主体责任，认真开展隐患排查治理活动，尤其是“反三违”专项行动，同时要以此次事故为契机，对全镇企业的应急管理工作进行一次全面大检查，切实把应急管理的法律法规传达贯彻到基层，要严格检查各企业的预案制订、备案、演练、培训、物资储备等工作的落实情况，切实夯实安全基础管理工作。
（四）县经济和信息化局要落实行业监管责任，加大安全监督检查和行业管理力度，督促企业落实主体责任，强化现场安全管理，认真开展隐患排查治理活动，同时督促企业强化应急管理，认真开展应急演练，切实提高安全生产管理水平。