甘肃省第一安装工程有限公司“11.2”起重伤害事故调查报告
2016年11月2日17时左右，在金川集团有限公司三厂区“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”管线安装现场，发生一起起重伤害事故，造成1名作业人员死亡。
事故发生后，金川集团有限公司立即向金昌市安监局电话报告，金昌市安全生产监督管理局立即安排相关人员前往事故现场进行了勘察。根据《生产安全事故报告与调查处理条例》，受市政府委托，11月2日成立了由市安监局、市公安局、市总工会等部门组成的甘肃省第一安装工程有限公司“11.2”起重伤害事故调查组，市检察院应邀参加事故调查。
一、生产经营单位及项目建设基本情况
甘肃第一安装工程有限公司创建于1953年，2007年4月改制为国有控股公司，隶属于甘肃省建设投资（控股）集团总公司。承包工程范围：机电安装工程施工总承包一级；房屋建筑工程施工总承包一级；市政公用工程施工总承包一级；环保工程专业承包一级；核工程专业承包一级；钢结构工程专业承包一级；冶炼工程施工总承包二级；化工石油工程施工总承包二级；管道工程专业承包二级；炉窑工程专业承包二级；电力工程施工总承包三级；地质灾害治理工程丙级。该公司下设11个部室、19个独立核算单位，现有在册职工1693名，具有专业技术职称人员402名，其中高级工程师37名，工程师276名，一级建造师36名，二级建造师227名。注册资本金10000万元。
2016年9月，金川集团公司热电公司将“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”委托金川集团公司机械制造公司实施，该项目主要建设内容为利用原有管桥架铺设DN800蒸汽管线，起点位置为三厂区热源蒸汽母管出口，终点为三厂区西出口，总长约4km。同月，在征得金川集团公司热电公司同意后，金川集团公司机械制造公司将该项目中的3.1km管线通过招投标方式中标给甘肃第一安装工程有限公司。
事故发生时，甘肃第一安装工程有限公司正在进行“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”DN800蒸汽管线吊装作业。
二、事故经过、抢救过程、事故的上报
（一）事故发生经过
2016年10月31日，甘肃第一安装工程有限公司“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”项目部副经理尚锡州安排雇佣人员李世贵负责吊装作业、司机方程天负责起吊、魏军红在地面负责起吊蒸汽管的固定、江哈三在桁架最上层负责蒸汽管吊装的调整、吴发章在桁架中间一层负责蒸汽管的平移。2016年11月2日17时左右，在吊装蒸汽管平移过程中，吴发章受管道碰撞从桁架坠落到地面，方程天发现后立即下车打电话给李世贵。
（二）抢救过程
接到电话后，李世贵立即赶到出事现场，看到吴发章侧卧在地面，随即拨打了120，并电话报告副经理尚锡州。下午17时35分，救护车到达事故现场，随车大夫给吴发章做了心电图，宣布吴发章已死亡。
（三）事故上报
事故发生后，金川集团有限公司立即电话向市安监局进行了报告。
三、事故发生时间
2016年11月2日17时左右。
四、事故发生地点
金川集团有限公司三厂区“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”管线安装现场。
五、事故类别
起重伤害
六、事故伤亡人员情况
事故造成1人死亡，死者吴发章:男，汉族，44岁。金昌市金川区宁远镇人，身份证号：620302197201061018，甘肃省第一安装工程有限公司普工；未接受过三级安全教育。
七、直接经济损失
91万元
八、事故性质
生产安全责任事故
九、事故原因分析
（一）直接原因
经现场勘查发现，事发现场管桥桁架中层事发时正在吊装的管道右端（以吊车为参照物）处有血迹，管桥桁架下层保温管上有血迹，上述两处血迹向地面垂直的地方即是吴发章掉落的位置，根据上述现场痕迹，调查组认定：吴发章作为普工，未经培训，不具备高处作业的基本技能，在吊件起吊并开始移动时，站位不当（距离吊件过近），且不系安全带，致使被摆动的吊件撞击后，身体失去平衡，掉落桁架底下致受伤死亡是导致此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.甘肃省第一安装工程有限公司“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”项目部副经理尚锡州、现场安全员卢昌军履行职责不到位，事发时不在现场，作业时指吊工缺位，未能及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，特种作业人员持证上岗等制度落实不到位是导致此次事故发生的主要原因。
2.甘肃省第一安装工程有限公司“二、三厂区联网蒸汽管线优化项目”项目部经理杨彦文履行职责不到位，施工作业现场混乱，安全管理流于形式，未能及时发现并消除吊装现场存在的安全隐患是导致此次事故发生的重要原因。
3.甘肃省第一安装工程有限公司总经理张永军未能尽到安全生产第一责任人的职责，是导致此次事故发生的又一重要原因。
4.金川集团有限公司机械制造公司履行项目发包方安全生产管理职责不到位，是导致此次事故发生的又一重要原因。
5.金川集团有限公司热电公司热电三车间现场巡查不到位，未能做到全时段管控，是导致此次事故发生的又一重要原因。
十、事故责任划分、处理建议
根据事故原因分析和责任认定，依照《中华人共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法规，事故调查组提出以下处理建议。
1.吴发章，对此次事故的发生负有直接责任。因其已经在事故中死亡，建议不予责任追究。
2.尚锡州、卢昌军对此次事故的发生负有主要责任，建议甘肃省第一安装工程有限公司对其给予记过处分，撤销其各自所任职务。
3.杨彦文，对此次事故的发生负有重要责任，建议甘肃省第一安装工程有限公司给予警告处分。
4.张永军，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议处上年度年收入30%的罚款。
5.金川集团公司机械制造公司对此次事故的发生负有重要责任，但因企业改制，该公司于2016年10月31日并入金川集团公司镍都实业公司，原机械制造公司对该项目负有责任的有关人员已全部解聘，11月1日经镍都实业公司研究决定，该项目由下属金川太阳能公司负责管理。11月2日在相关业务交接过程中发生了安全事故。鉴于上述特殊情况，建议不予责任追究。
6.金川集团有限公司热电公司热电三车间，对此次事故的发生负有重要责任，建议该车间向热电公司作出检查并由热电公司进行通报批评。
7.甘肃省第一安装工程有限公司作为此次事故的责任主体，未能切实履行安全生产主体责任，现场安全管理混乱，安全教育流于形式，造成此次事故发生。建议金川集团有限公司终止该公司承建的二、三厂区联网蒸汽管线优化项目，另行招标建设。
8.甘肃省第一安装工程有限公司为此次事故的责任单位，建议给予行政处罚25万元。
十一、防范措施
1.甘肃省第一安装工程有限公司要加强对吊装作业现场的安全管理和监护，要制定完善有针对性、可操作的吊装作业方案，并严格组织实施，要对吊装作业的各个环节进行排查，对起重、吊装作业区域及周边情况进行全面检查，彻底消除事故隐患。
2.甘肃省第一安装工程有限公司要切实加强对员工的安全教育，尤其是新进员工的三级安全教育，严禁不具备相关安全技能的人员上岗作业；要加强特种作业人员持证上岗的检查力度，凡未持证或证件过期的，一律不得从事特种作业。
3.金川集团有限公司热电公司热电三车间要加强现场安全巡视的力度，配备具备相应资质和技能的人员，认真进行现场巡查，及时、全面掌握现场的实际情况并发现可能存在的安全隐患，对施工方存在的问题和隐患，要纳入金川集团公司统一的隐患排查治理核销的闭环管理，杜绝类似事故再次发生。