江苏德桥仓储有限公司“4•22”较大火灾事故调查报告
2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、企业基本情况
（一）事故单位情况
1.江苏德桥仓储有限公司
（2）建设情况:该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006年12月取得土地使用手续。2009年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。
（3）罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。
（4）事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。
交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。
2.华东建设安装有限公司
华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。
（二）德桥公司与华东公司合作情况
2014年，顾炎坤以华东公司的名义承建了德桥公司二期工程中的保温项目。2015年以后，顾炎坤因身体原因，将业务交给儿子顾伟负责。2015年至2016年4月间，顾炎坤雇用的现场技术负责人黄德泉，多次代表顾伟承接了德桥公司维修、改造业务。
（三）事故区域改造工程情况
13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。2016年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。
（四）事故发生前罐区物料储存情况
罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。
（五）事故发生前的现场作业情况
事故发生前，2号交换站内存在4种作业。
1.过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。
2.倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。
3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。
4.动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。
4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。
4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况
（一）事故发生的经过
4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证 “储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证 “公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证 “分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证 “安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证 “监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。
4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。
4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。
4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。
（二）应急救援情况
1.应急处置情况。
事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；
9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；
9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。
9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控PLC信号全部中断。
9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。
2.应急救援情况
9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。
公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。
国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。
14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。
18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。
23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。
23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。
(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。
(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。
(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。
(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。
(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
2.华东公司施工现场管理缺失。
华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。
3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。
靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内设置安全科，配备5人负责辖区内安全生产监管工作，且5人中仅有2人属事业编制，其他3人属企业编制，安全生产管理经验欠缺；安全管理工作混乱，在主持安全科工作的负责人长期不能正常到岗履职的情况下未明确安全科负责人，监管人员履职不到位；对上级安监部门部署的特殊作业专项治理行动落实不到位，未组织开展特殊作业专项检查。
（三）事故性质
经调查认定，江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）司法机关已采取措施人员（7人）
1.朱金根，中共预备党员，德桥公司分管安全副总，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
2.何建明，德桥公司安保部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
3.邵建伟，德桥公司储运部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
4.刘栋亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
5.许雷，华东公司现场作业直接动火人，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
6.陆银，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。
7.陈亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。
以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。
（二）建议移送司法机关处理人员（2人）
1.顾炎坤，事故工程施工承包人，以华东公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施安全管理。对事故发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。
2.王伟忠，中共党员，德桥公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不力；未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理行动；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。
以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员（3人）
1.刘定邦，靖江经济开发区党工委副书记（副处职），分管开发区安全生产工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位；对未按上级文件要求配足配强安全监管人员负有领导责任；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2.项建国，中共党员，靖江经济开发区经发局原局长（正科职），主持开发区经发局工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位负有直接责任。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告、行政记大过处分。
3.许平，中共党员，靖江经济开发区经发局副局长（副科职），分管安全生产工作，不积极履职；对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（四）行政处罚建议
1.顾文龙，德桥公司董事长，主持公司董事会工作，未能有效督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。
2.王国祥，华东公司董事长，主持公司日常工作，同意他人以本公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施管理。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。
3.顾栋，德桥公司安保部巡检员，负责安全检查、安全教育培训工作，对许雷等人进行安全教育把关不严。建议由靖江市安监局撤销其安全员资格证书。
4.德桥公司安全生产责任未有效落实，违章组织作业，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对德桥公司处100万元罚款，并暂扣德桥公司《危险化学品经营许可证》6个月。
5.华东公司同意他人以本公司名义承揽工程，但不安排人到现场实施管理，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对华东公司处100万元罚款。
（五）相关建议
1.责成靖江经济开发区管委会向靖江市人民政府作出深刻的书面检查。
2.责成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
1.深刻吸取事故教训，深化危险化学品专项整治。靖江市人民政府认真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教训，集中开展危险化学品储存场所专项整治，提高危险化学品储存场所的安全风险防控能力。进一步开展化工和危险化学品及医药企业特殊作业安全专项治理，督促企业严格遵守特殊作业安全规范。
2.严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各危险化学品生产经营单位应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。应加强对从业人员的安全教育培训工作，增强员工安全意识和事故防范能力。严格规范企业特殊作业管理，实行动火作业提级审批，引入第三方专业机构对动火作业实施管理。应加强隐患排查，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制。应加强危化品储罐区等重大危险源的管控，加快危险作业场所自动化改造、标准化创建工作。应加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场处置岗位演练，提升企业员工第一时间的处置突发事故能力。
3.加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查的幅度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；加强执法的力度，对表检查、对单处罚，对非法违法生产经营建设行为按照“四个一律”的要求实施处罚，不断提高执法工作的有效性；加强风险管控，切实开展安全生产隐患排查治理工作，实施危险作业场所风险评估，建立完善安全生产隐患排查机制；加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强基层安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。
4.落实部门监管职责，强化开发区安全监管。进一步理顺港口码头危险化学品企业的安全监管职责，并在本报告批复后30日内，明确部门职责并交接到位；交接后泰州市安监局撤销原江苏德桥仓储有限公司《危险化学品经营许可证》。进一步提高开发区安全监管能力，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》，于2016年10月底前，靖江经济开发区管委会要设置独立的安全监管机构，确保配备至少9名安全监管人员到岗履职；要加大对负有安全生产监管职责的部门履职情况的监督力度，确保监督管理履职到位。