黄岛区“6·28”青岛好管家设施管理服务有限公司高处坠落事故调查报告
2015年6月28日，青岛好管家设施管理服务有限公司在青岛格瑞斯生物科技有限公司清洗科研楼玻璃幕墙时，两名工人从14楼高处坠落至地面，一名工人当场死亡，另一名工人经送往医院抢救无效后死亡，直接经济损失约110万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区城建局、区总工会、长江路街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）发包单位概况
青岛格瑞斯生物科技有限公司（以下简称“格瑞斯公司”） 是一家外国法人独资企业,公司于2004年8月注册成立，注册资本70万美元，法人:李洪林，公司注册地址位于青岛经济技术开发区富春江路1509号，自成立至今该企业未进行实际的生产经营活动，发生事故的建筑物为该单位刚建成的科研楼。法人李洪林常年居住海外，现由尹宗合负责该办公楼的筹建工作。
（二）承包单位概况
青岛好管家设施管理服务有限公司(以下简称“好管家公司”)于2007年4月注册成立，注册资本金200万元，法人:李娜，经理：李天祥, 注册地址位于青岛经济技术开发区庐山路102号。公司主要从事国内劳务派遣、清洁设备管理服务、保洁服务、建筑物高处悬挂作业等业务。公司具备高处悬挂作业资格，具有《青岛市建筑物高处悬挂作业企业登记备案证》，企业负责人李天祥具备高处悬挂从业资格。
2015年6月18日，王茂军与好管家公司签订了《资质挂靠协议》，以好管家公司的名义承揽了格瑞斯公司幕墙清洗业务，并向好管家公司支付了3000元的管理费。
王茂军:男,37岁,山东省青岛市黄岛区人,挂靠好管家公司进行玻璃幕墙清洗作业的个人。
（三）工程概况及发承包情况
格瑞斯公司科研楼位于青岛经济技术开发区富春江路1509号，建筑面积14527平方米，为16层框架结构，楼体四周外墙为玻璃幕墙，面积约8000平方米，幕墙高57米。2015年6月19日，王茂军以好管家的名义与格瑞斯公司签订了《青岛格瑞斯玻璃幕墙清洗承包合同》，约定工期为6月26日至6月28日，工程总价款为3.06万元，同日，双方签订了《高空作业安全协议书》,开工前施工单位未到区城建局办理工程备案手续。
（四）安全管理情况
好管家公司未对王茂军带领的施工队伍进行任何形式的安全教育和管理，事发当天有5名高处作业人员，除死者李召召（20122020085）、董兵峰（201220200087）持有高处作业资格证外，其他3人均无作业资格证。
格瑞斯公司对高处悬挂作业人员的资质情况把关不严，未对施工现场的施工方案制定、安全防护措施落实等情况进行安全检查，隐患排查不到位。
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2015年6月26日，王茂军联系了马树超、张树德等3人到格瑞斯公司科研楼进行玻璃幕墙清洗作业，因作业人员不固定，中间进行过人员更换。6月28日7时许，王茂军又临时雇用了（按天结算劳务费）李召召、董兵峰、张树德、马树超、秦国等5人到格瑞斯科研楼北侧乘用座板式单人吊具进行玻璃幕墙清洗作业。13时许，王茂军安排人员将清洗地点移至楼体的西侧面，董兵峰、李召召等5人在楼顶把座板式单人吊具的工作绳、安全绳系挂在楼顶的防护栏等位置上，然后按照次序从上向下清洗幕墙。董兵峰等5人所处的工作位置由南向北的顺序依次是：马树超在1号位、张树德在2号位，为防止安全绳发生缠绕，减少作业面绳子数量，两人违反规定把安全带系挂在一个安全锁上，共同使用一根安全绳；董兵峰在3号位、李召召在4号位，两人共用一根安全绳；秦国在5号位自己用一根安全绳。5名工作人员都有独立的工作绳（董兵峰和李召召使用的悬吊工具均由王茂军提供），王茂军在地面负责监督。14时30分许，清洗工作到14层位置时（高约50米），董兵峰使用的工作绳突然从14层上部(距楼顶约10米处)发生断裂，导致其迅速坠落，因两人共用的安全锁反向安装失去自锁功效(详见技术分析报告)，下落的董兵峰将未系挂拦腰带的李召召从座板上拽出，两人直接坠落至地面。现场人员立即拨打了“120”急救电话，“120”医务人员到场后，对董兵峰进行现场检查后确认其已不治身亡，李召召被送往西海岸医疗中心抢救无效后死亡。
（二）现场处置情况
接“110”通知后，开发区公安分局、区安全监管局、区城建局及长江路街道办事处等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。
（三）善后工作
事故发生后，区政府责成区城建局及长江路街道办事处协调相关企业做好死者善后和家属安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成2人死亡，直接经济损失约110万元，主要用以现场处置和善后赔偿。
四、事故发生的原因和事故性质
事故调查组经现场勘察和询问相关人员，并结合专家组出具的技术分析报告，认定事故原因如下：
（一）直接原因
经对断裂的工作绳进行勘验发现，董兵峰使用的工作绳有多处松散破股现象，陈旧性破损严重，承重能力严重下降；董兵峰和李召召的安全带系挂在一个安全锁上，违规共用一根安全绳；安全锁反向安装失去自锁保护功能；李召召未按规定系挂拦腰带被从座板上拽出，导致两人共同坠落事故的发生。
（二）间接原因
王茂军没有按照GB 23525-2009《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》5.2.10条 “工作绳、揉性导轨出现下列情况之一时，应立即报废”的要求为董兵峰等人提供安全可靠的工作绳；未对从业人员进行必要的安全教育培训，无高处悬挂作业施工方案和安全操作规程；未安排安全管理人员对施工作业现场进行安全管理，在现场出现了两人共用一个安全绳（锁）、不系挂座板拦腰带、安全锁反用等安全隐患时现场没有人及时发现并制止。
好管家公司允许王茂军以公司的名义承揽工程后，未对王茂军带领的施工队伍进行任何形式的安全培训和管理。格瑞斯公司未对施工队伍存在的无施工作业方案、高处悬挂作业人员两人共用一个安全绳（锁）、不系挂座板拦腰带、安全锁反用等安全隐患进行检查，未尽到安全生产统一协调、管理职责。
（三）事故性质
经事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）王茂军。为从业人员提供不符合安全要求的工作绳；工作中未制定施工作业方案；违章指挥不具备高处悬挂作业资格的人员进行幕墙清洗作业；对施工人员不按规定系挂安全绳、使用安全锁、系挂拦腰带的违章作业行为未及时发现并制止，对事故的发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）董兵峰、李召召。在进行清洗作业前，没有按《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB 23525-2009）7.1.1条“安装前应检查挂点装置、座板装置、绳、带的零部件是否齐全，连接部位是否灵活可靠，有无磨损、锈蚀、裂纹等情况，发现问题应及时处理，不准带故障安装或作业”的规定对使用的工作绳进行检查；工作中违反《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB 23525-2009）4.3.1条“每个作业人员应单独配置坠落保护系统”的规定两人共有一根安全绳，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再对其进行责任追究。
（三）好管家公司。在与王茂军签订《资质挂靠协议》后，没有对王茂军带领的施工队伍进行任何的安全管理，致使董兵峰、李召召等人在不具备安全条件的情况下违规施工作业，对事故的发生负有主要责任。建议区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币四十六万元的行政处罚。
（四）格瑞斯公司。未对施工队伍存在的无施工作业方案、高处悬挂作业人员两人共用一个安全绳（锁）、不系挂座板拦腰带、安全锁反用等安全隐患进行检查，未尽到安全生产统一协调、管理职责，建议区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其作出罚款人民币四万八千元的行政处罚。
（五）建议好管家公司、格瑞斯公司按照公司规定对其他责任人作出处理，并将处理结果报区安全监管局备案。
（六）区城建局作为高处悬挂作业企业的行业管理部门对好管家公司的安全监管不到位，未对好管家公司落实安全生产法律法规的情况进行经常性检查，致使该公司长期存在不办理工程备案手续违规施工行为，建议区政府责成区城建局作出书面检查。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任
好管家公司要按照安全生产法律法规的要求，严格落实安全生产主体责任，加强对施工作业队伍的管理，杜绝违规挂靠行为；公司要深刻吸取事故教训，建立完善公司的安全管理制度和操作规程，规范细化高处悬挂作业工作流程，拒绝违章指挥盲目作业行为的发生，夯实安全工作基础，以防类似事故的再次发生。
格瑞斯公司要对外包队伍的相关资质进行严格的把关，禁止与不符合安全条件的企业进行合作，同时要安排专人对外来施工队伍的安全生产工作进行统一协调、管理，坚决制止违章作业行为。
（二）严格落实“行业 ”、“属地”监管责任
区城建局要按照相关要求加强对高处悬挂作业企业的安全监管，加大对高处悬挂作业工程的安全检查力度，对不具备相关条件的企业坚决予以取缔，规范该行业的安全生产行为，避免类似事故的再次发生。
长江路街道办事处要按照职责加强对辖区企业的安全监管，督促企业建立完善安全管理制度和操作规程，夯实安全工作基础。