黄岛区“3·6”苏州华创电梯有限公司一般高处坠落事故
2016年3月6日13时许，在黄岛区薛家岛街道办事处“安子片区A2地块高层住宅和地下车库工程”工地，苏州华创电梯有限公司工人在进行电梯安装勘测时，发生一起高处坠落事故，致一人死亡，直接经济损失约135万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区市场监管局、区城建局、区总工会和薛家岛街道办事处等部门参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、企业及工程建设基本情况
（一）工程建设基本情况
1、安子片区A2地块项目建设情况：建设单位为青岛嘉合福远置业有限公司；建设位置位于长江东路以南，滨海大道以北；建设规模：总面积49336平方米(含1#、2#住宅商业楼及地下车库)；总包单位：青岛海川建设集团有限公司；合同开工日期：2014年9月11日，合同竣工日期：2016年9月21日；已取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》。
2、电梯安装工程基本情况：2014年12月2日，青岛嘉合福远置业有限公司与上海三菱电梯有限公司签订《产品安装合同》，委托上海三菱电梯有限公司为安子片区A2地块安装7部电梯，双方未签订安全管理协议；上海三菱电梯有限公司又将电梯安装工程分包给苏州华创电梯有限公司，双方于2015年12月11日签订了《产品安装工程项目委托合同》，并于2016年2月29日签订了《产品委托安装安全协议》，约定工程开工前苏州华创电梯有限公司应针对工程的特点及危险因素对施工人员进行安全教育，并对危险因素采取切实可行的防范措施；上海三菱电梯有限公司有权按照公司规定对乙方施工中的安全工作进行监督检查和违章处罚。
（二）企业及人员基本情况
1、青岛嘉合福远置业有限公司 注册场所：青岛市黄岛区薛家岛办事处北屯社区居民委员会金山路177号；法定代表人：赵恺；成立日期：2009年7月10日；经营范围：物业管理、房地产开发；经营开发安子片区A2地块高层住宅和地下车库工程。
2、上海三菱电梯有限公司青岛分公司 营业场所：青岛市市南区东海西路2号天林花园17号楼；负责人：赵春起；成立日期：2000年9月7日；经营范围：销售本公司生产的电梯并提供电梯的安装、改造、维修。
上海三菱电梯有限公司青岛分公司是上海三菱电梯有限公司在青岛地区设立的非独立核算直属分公司，在当地执行的合同抬头为“上海三菱电梯有限公司”但实施合同的责任部门为青岛分公司；2014年9月6日取得由山东省质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证》（电梯）。
3、苏州华创电梯有限公司 住所：苏州市吴中区木渎镇珠江南路368号；负责人：朱旭浩；成立日期：2008年12月9日；经营范围：安装、维修、保养电梯、立体停车场、起重机械；2012年11月14日取得江苏省质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证》（电梯）。
该公司在青岛设立办事处，负责人姜跃正，办事处位于青岛市李沧区九水路宝龙国际社区10号东单元1001房间，负责青岛地区的电梯安装项目，公司已配备一名安全管理人员，但未配备特种设备安全管理人员。
苏州华创电梯有限公司青岛办事处已于2016年3月3日就 “安子片区A2地块高层住宅和地下车库工程”电梯安装工程向黄岛区质量技术监督局提交了《特种设备安装改造维修告知单》，并予以审查。
姜跃正,男,江苏省溧阳人,身份证号：320481198912177417，江苏华创电梯有限公司青岛办事处负责人。
颜永东,男，江苏省溧阳人，身份证号: 320481198007237811,江苏华创电梯有限公司电梯安装班长，取得特种设备作业人员证（T1），获准从事电梯机械安装维修作业。
陈学伟,男,江苏省溧阳人,身份证号：320481195907046216，江苏华创电梯有限公司电梯安装工，取得特种设备作业人员证（T1），获准从事电梯机械安装维修作业。
4、青岛公信建设监理有限公司 住所：青岛经济技术开发区北江支路金田小区1号楼；法人：马金波；成立于1993年12月24日；经营范围为建设工程监理、工程咨询；并于2004年11月16日取得房屋建筑工程监理甲级资质。
2014年2月28日，青岛公信建设监理有限公司与青岛嘉合福远置业有限公司签订建设工程委托监理合同，合同约定青岛公信建设监理有限公司负责工程设计图纸范围内的所有工程项目（除煤气管线、电信、电力、电梯等特殊专业工程外）的监理工作。
（三）事故发生现场勘验情况
陈学伟坠落地方为2#楼34层屋面，电梯机房地面与34层屋面垂直距离186厘米，电梯机房与34层屋面之间有一钢筋焊制的爬梯，钢筋直径16毫米，爬梯总长179厘米，上宽35厘米，下宽61.5厘米，爬梯顶端距屋面165.5厘米；爬梯共有4节踏棍，第一节踏棍与电梯机房地面垂直距离49.5厘米，第一节与第二节踏棍距离33厘米，第二节与第三节踏棍距离42厘米，第三节与第四节踏棍距离35厘米，第四节踏棍与屋面直线距离39.5厘米，爬梯与34层屋面及电梯机房地面无固定装置。
二、事故发生经过、救援、现场处置情况
（一）事故发生经过及救援情况
2016年3月5日下午3、4点钟左右，苏州华创电梯有限公司电梯安装班长颜永东未经项目负责人批准擅自到2#楼34层电梯机房去勘测，发现机房洞口与图纸不符，他打算让陈学伟帮忙再确认下机房洞口是否与图纸一致。3月6日中午12点30分，颜永东与陈学伟乘坐施工升降机到达33层（升降机最高到达33层），然后从人行楼梯到34层，陈学伟通过工地上钢筋焊制而成的爬梯到电梯机房进行勘测，颜永东则在爬梯旁边玩着手机，等他下来。大约半个小时后，颜永东听到一叫声，转过头来看见陈学伟躺在爬梯外侧，陈学伟头右侧着地，身体向左侧翻了下，面部朝上，口、鼻子流出血来。颜永东打了120救护电话，又打电话叫了朱军来、刘杰、黄明法3名工人到34层帮他把陈学伟乘升降机抬下来，颜永东跟着120救护车去了开发区第一人民医院，陈学伟因颅脑损伤经抢救无效死亡。
（二）现场应急处置情况
接区应急办电话通知后，区安监执法局、区城建局、区市场监管局、开发区公安分局、薛家岛办事处等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，直接经济损失估计约135万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
(一) 直接原因
陈学伟在使用不符合国家标准GB/T17889-2012的爬梯时不慎坠落，且其未正确佩戴安全帽，没有起到安全防护作用，头部直接着地是直接原因。
（二）间接原因
1、颜永东未经项目负责人姜跃正批准，擅自组织土建勘测作业。
2、苏州华创电梯公司对电梯安装工人安全教育培训不到位。
（1）2016年2月23日，颜永东、陈学伟、朱军来、刘杰、黄明法等人来到安子片区A2块工地后，公司项目负责人姜跃正，只是在2月25日晚上吃饭时，在饭桌上对他们口头讲了讲安全，未按规定进行安全教育培训，工人安全意识不强，陈学伟未能正确使用个人安全帽。
（2）颜永东、陈学伟作为电梯安装工人，安装电梯要经常攀登作业，应该具备攀登作业安全知识，但是，未接受过安全使用梯子的知识培训。
（3）苏州华创电梯有限公司未向作业人员提供符合安全要求的登高作业工具。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）苏州华创电梯有限公司教育、督促从业人员执行本单位安全生产规章制度不到位；未认真对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识；安全生产检查不到位，未及时发现和消除安全隐患；对事故发生负有主要责任。建议区安监执法局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚。
（二）姜跃正，苏州华创电梯有限公司青岛办事处负责人，落实安全生产法律、法规及公司安全生产规章制度不认真、不严格，未按规定对工人进行安全教育培训；在安子片区A2地块建设工程没有复工的情况下，对颜永东违反公司施工规章制度，擅自组织勘测电梯机房的行为未发现；对事故发生负有领导责任及重要责任，建议区安监执法局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚。
（四）颜永东，苏州华创电梯有限公司电梯安装班长，违反公司施工规章制度，擅自组织土建勘测作业，并且使用存在不安全因素的梯子，没有正确履行施工组织者职责，对事故的发生负有重要责任。责令苏州华创电梯有限公司作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。
六、事故防范和整改措施
（一）苏州华创电梯有限公司要按照事故处理“四不放过”原则，认真吸取事故教训，1、严格落实企业安全生产主体责任，加强从业人员安全生产教育培训，经教育培训合格后，方可上岗作业，及时排查、消除生产现场的安全隐患，严防安全生产事故发生；2、对各地区项目部落实安全生产法律法规、公司安全生产规章制度情况，加强监督检查，杜绝安全生产工作流于形式。
（二）建议青岛嘉合福远置业有限公司加强对土建承包单位及电梯安装单位的统一管理及安全监督检查。
（三）上海三菱电梯公司青岛分公司要对苏州华创电梯公司安子片区A2地块电梯安装活动的安全进行严格监督管理。
（四）建议黄岛区市场和质量监管局加强电梯安装、使用等生产经营单位的监督检查，加强对特种设备作业人员安全教育培训情况的监督检查。
（五）建议黄岛区城建局加强建设单位、施工单位复工情况的监督检查，加强对建筑工人上岗安全教育培训情况的监督检查，严厉查处制作虚假教育培训记录的违法行为。