黄岛区“5·25”华鼎建筑装饰工程有限公司一般高处坠落事故调查报告
2016年5月25日上午10时30分左右，位于黄岛区漓江西路海上嘉年华建筑工地上，海上嘉年华游乐项目屋面独立工程承包单位华鼎建筑装饰工程有限公司屋面材料供应商浙江宝骏建筑材料有限公司技术指导人员在作业过程中，发生高处坠落，致一人死亡，直接经济损失约80万元。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区城建局、区总工会和长江路街道办事处等部门参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、工程及相关单位基本情况
（一）建设单位
海上嘉年华（青岛）置业有限公司（以下简称嘉年华公司），成立于2009年4月21日，法定代表人为景戈平，公司类型为有限责任公司，住所为青岛开发区红石崖街道办事处大殷社区居委会109室，注册资本为人民币玖亿圆整。嘉年华公司于2009年12月28日取得《建筑用地规划许可证》；于2010年1月21日取得《建筑工程规划许可证》，后因建设项目新增游乐项目，于2015年4月13日重新取得《建筑工程规划许可证》。
（二）总包单位
嘉年华公司于2011年5月6日取得由黄岛区城市建设局颁发的《建筑工程施工许可证》，施工单位为中国新兴建设开发总公司（以下简称新兴建设），后因两方存在经济纠纷，2013年4月，新兴建设施工人员撤离现场，2014年12月，嘉年华公司单方面与新兴建设解除施工合同。2013年4月，中建三局集团有限公司（以下简称中建三局）进入该项目施工，嘉年华公司与中建三局于2013年12月20日签订了《建筑工程施工合同》，工程总价款为3.66亿元。2015年10月，莱西市建筑总公司（以下简称莱西建总）承接了海上嘉年华动感乐园及水上乐园建筑工程。但嘉年华公司在施工单位分别变为中建三局及莱西建总后，均未到黄岛区城市建设局重新申请办理施工许可证。
（三）承包单位
华鼎建筑装饰工程有限公司（以下简称华鼎公司），成立于1985年10月18日，法定代表人为谷运宝，公司类型为有限责任公司（国内合资），注册地址为上海市普陀区武宁路501号第28层，注册资本为5000万元，经营范围：承接国内外建筑装饰工程的设计、施工和安装，公共建筑工程，钢结构工程，消防工程，信息工程（含智能化工程）（除专项），建筑幕墙工程，园林古建筑建设工程专业施工及设计，展览展示服务，多媒体专业领域内的技术开发、技术转让、技术服务、技术咨询，承接国外木、装饰品的来料加工（限分支），对国内外开展装饰工程的技术咨询服务，从事货物及技术的进出口业务。
2004年6月21日，取得由上海市城乡建设和管理委员会颁发的建筑业企业资质证书，有效期至2021年1月3日，资质类别及等级为房屋建筑工程施工总承包三级、建筑智能化工程专业承包三级、机电设备安装工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级资质，已办理《入青信用证》。
华鼎公司海上嘉年华项目部于2016年3月份组建，项目部共6人，刘倩为项目经理，全面负责项目管理，朱涵知为安全员，负责安全工作。
（四）屋面独立工程基本情况
嘉年华公司海上嘉年华游乐项目，位于黄岛区漓江路1166号，嘉年华公司越过总包单位，违法将海上嘉年华游乐项目屋面独立工程直接发包给华鼎公司，双方于2015年6月2日签订了《签订海上嘉年华游乐项目屋面独立工程合同文件》，工程合同价款为12799519.56元，双方约定开工日期以发包人指令为准，总工期为60天，该工程直至2016年4月底才正式开始施工。
2016年4月25日，华鼎公司与杭州宝骏建筑材料有限公司（以下简称宝骏公司）签订了《金属屋面材料采购合同》，暂定合同总价为3703920元，合同约定宝骏公司除了向华鼎公司按时提供货物外，还应向华鼎公司提供所供产品的技术支持及其他配合工作等事宜。
（五）监理单位
青岛信达工程管理有限公司（以下简称信达公司），成立于2003年6月16日，法定代表人为陈辉刚，公司类型为有限责任公司（法人独资），注册地址为青岛经济技术开发区北江路7号411-412，注册资本为1000万元。
2007年10月22日，取得房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。2010年3月5日，信达公司与嘉年华公司签订建筑工程委托监理合同，明确监理范围为嘉年华及酒店区域施工阶段（所有施工项目的土石方、土建、设备安装等全部工程）和保修阶段的全过程监理工作，有效期三年。到期后，双方又分别于2014年7月29日和2016年1月15日签订了委托监理合同补充协议，约定工程至2016年6月5日完成，若延期，则该监理协议顺延。
（六）劳务公司
兴化市杰美建筑劳务有限公司青岛分公司（以下简称杰美公司），成立于2012年7月19日，负责人为陈文宽，营业场所为青岛市崂山区海尔路南端凯旋商务中心710室内，经营范围为木工作业分包劳务分包一级、砌筑作业分包劳务分包一级，油漆作业分包劳务分包部分等级（凭资质证书经营），联络上级公司业务，已办理入青信用证。
2016年4月，华鼎公司海上嘉年华项目部向公司劳务中心申请派施工人员，公司劳务中心通过比较价格最终决定找刘涛，刘涛带领20余名工人于4月14日进场，宝骏公司项目负责人项翔带领高传水等4名技术人员于5月20日进场，上述人员共同组成现场施工队，进行屋面工程安装作业。
杰美公司与华鼎公司于2015年5月16日签订了《青岛海上嘉年华游乐项目屋面独立工程劳务分包合同》，但经调查，杰美公司与上述现场施工人员并未签订劳动合同，只是出借了劳务资质。
（七）安全管理情况
1、华鼎公司已对高传水进行三级安全教育培训，并对其进行了安全环境技术交底。
2、信达公司分别于2015年3月5日、2015年5月6日、2015年9月8日向嘉年华公司发《监理工作联系单》，要求其办理工程总承包单位变更工作，完善相关手续，报建设工程主管部门备案；对已分（发）包的工程项目，按主管部门有关要求完善相关手续，报建设工程主管部门备案。2016年5月20日，青岛海上嘉年华工程会议纪要（第16期）中提到各单位加强现场的安全文明施工管理，屋面施工要有整体安全防护平网，防护措施要到位。
3、根据住房城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》第七条规定，县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门或者其所属的施工安全监督机构应当对本行政区域内已办理施工安全监督手续并取得施工许可证的工程项目实施施工安全监督。但嘉年华公司在变更施工单位后，一直未重新办理施工许可证。
黄岛区城建局自2010年9月10日至2016年5月27日，共对海上嘉年华工地检查了44次，下达过8份《建筑工程停工通知单》，累计作出行政处罚12次，罚款金额52000元。根据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》第十三条第（二）项的规定，对发生的施工安全违法行为和安全隐患已经依法查处，工程建设责任主体拒不执行安全监管指令发生安全事故的，监督机构和施工安全监督人员不承担责任。
（八）事故调查中发现的其他违法、违规问题
1、嘉年华公司违法建设、肢解工程、违法发包。违反《建筑工程施工许可管理办法》第五条第二款的规定“建筑工程在施工过程中，建设单位或者施工单位发生变更的，应当重新申请领取施工许可证”，在总包单位换为中建三局、莱西建总后，一直未重新办理施工许可证；违反《山东省建筑安全生产管理规定》第六条的规定“建筑单位应当依法发包工程，不得肢解工程”，将屋面独立工程违法发包给华鼎公司，肢解工程。
2、信达公司违反《建筑工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，对华鼎公司未架设安全防护平网，一直未予整改的隐患，未及时向有关主管部门报告。
3、杰美公司违反《建筑法》第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程的，责令改正，没收违法所得，并处罚款，可以责令停业整顿，降低资质等级；情节严重的，吊销资质证书”的规定，违规出借劳务资质。
二、事故发生经过、救援、现场处置情况
（一）事故发生经过及救援情况
2016年5月25日早上6时30分左右，高传水在海上嘉年华工地进行屋面安装作业（与地面距离约17.75米）。高传水负责在顶棚切割屋面所用的透明材料，因作业现场无悬挂安全带的固定物，高传水携带的安全带虽扎在腰间，但未悬挂在固定物上；其三名工友负责在顶棚下打螺丝固定屋面材料，这三人均将安全带挂钩挂在钢结构上。
10时左右，华鼎公司施工员李新华在工地生活区碰到高传水，因前期屋面安装人员向李新华反映过屋面板安装不上的问题，李新华让高传水到现场解决屋面板安装问题。
10时30分左右，高传水在屋面施工作业过程中不慎踩在一块没用螺丝固定好的屋面材料上，材料往下倾斜，高传水随即摔落至地面。
事故发生后，现场施工人员立即通知了宝骏公司项目负责人项翔，其立即联系车辆将高传水送至西海岸医疗中心，后经抢救无效死亡。
图1 死者坠落位置 图2 局部放大图
（二）现场应急处置情况
5月25日，接110通知，区安监执法局、区城建局等部门有关人员立即赶赴现场展开了调查，调查中华鼎公司出具了虚假材料，有关人员提供了虚假证言。华鼎公司描述事故发生地点为海上嘉年华靠海岸线木栈道处，事故发生时，高传水在上午休班时间，不清楚其去往事发地点缘由，被路过工人发现时已不省人事。
5月26日，接群众举报，举报人称高传水为高处坠落致死，后经深入调查，发现现场人员指认的案发现场与实际案发现场不符，并按规定重新对现场勘查和证据收集。
黄岛区政府已责成长江路街道办事处协调企业，做好死者善后和家属安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，直接经济损失估计约80万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
(一) 直接原因
华鼎公司违反《青岛海上嘉年华游乐项目屋面独立工程施工组织设计方案》第6.1.7条“在钢结构施工后，在屋面结构下全面布设安全网；工程屋面上施工，在施工前进行安全网的铺设”、《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-1991第4.1.12条第三款“屋架吊装以前，应预先在下弦挂设安全网；吊装完毕后，即将安全网铺设固定”和第4.2.1条“悬空作业处应有牢靠的立足处并必须视具体情况配置防护栏网、栏杆或其他安全设施”规定，既未在屋面下弦挂设安全网，也未向屋面作业人员在适当位置提供悬挂安全带的安全设施。
高传水，在未取得高空作业资格证情况下，在离地17.75米的屋面进行屋面板安装作业，冒险作业，致使其在施工过程中踩到未固定好的屋面板，发生坠落，导致死亡。
（二）间接原因
1、华鼎公司项目经理刘倩违反《建筑工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定“施工单位的项目负责人应根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患”，未根据施工现场特点，组织设置安全网、安全绳等安全施工措施，消除安全事故隐患。
违反《安全生产法》第十八条第（五）项的规定“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，对信达公司提出的“屋面施工要有整体安全防护平网，防护措施要到位”的安全要求，未予重视并及时整改、消除安全隐患。
2、华鼎公司安全员朱涵知不依法履行日常监管职责，违反《建筑工程安全生产管理条例》第二十三条的规定“专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止”，对高传水的冒险作业行为未及时发现并制止；对现场存在未挂设安全网等安全设施的隐患未及时发现；对高传水未取得高处作业资格证就从事高处作业的行为，未能及时发现并制止。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故，且企业存在谎报事故行为。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）华鼎公司。对施工现场的安全检查不到位；在屋面下弦未挂设安全网；未提供悬挂安全带的安全设施；对事故的发生负有主要责任。建议区安监执法局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚；事故发生后故意不如实报告事故发生的地点、经过，谎报事故，针对谎报一事，建议提请市安监局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚；建议区城建局将其逐出黄岛区建筑市场。
（二）刘倩，华鼎公司嘉年华项目经理。作为项目负责人，应对屋面工程的安全施工负责，但未能根据施工现场特点，组织设置安全网、安全绳等安全防护设置，未能及时消除安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建议公安机关依法立案调查，追究其刑事责任；建议区安监执法局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚。
（三）朱涵知，华鼎公司嘉年华项目安全员。对施工现场的安全生产状况检查不力，未能及时消除安全隐患，对事故的发生负有重要责任。责令华鼎公司作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。
六、事故防范和整改措施
（一）华鼎公司要深刻吸取此次事故教训，落实安全生产主体责任，杜绝无资质人员施工现象，加强从业人员安全生产教育培训，严禁培训不合格即上岗现象，加大对施工现场的隐患排查力度，严防类似事故的发生。
（二）嘉年华公司要停止带病施工，立即整顿在建工地的违法分包、肢解工程等乱象。
（三）区城建局作为建筑行业主管部门，要立案查处嘉年华公司、信达公司、杰美公司在事故调查中发现的违法、违规行为，并将查处结果报区安监执法局备案，同时要加强对全区在建工地的安全监督力度，加大对违法分包、肢解工程等违法现象的查处力度，强化对施工现场安全隐患的监督检查，防范安全事故发生。