浙江鸿翔建设集团有限公司石家庄以岭营销大厦及科技成果转化中心3-7层精装修和配套水电工程项目‘5·2’高处坠落事故调查报告
2015年5月2日7时30分左右，浙江鸿翔建设集团有限公司在石家庄以岭药业营销大厦科技成果转化中心3-7层精装修和配套水电工程项目（以下简称转化中心项目）施工过程中，在6层发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约90多万元。
事故发生后，石家庄市政府高度重视，5月2日市安全监管局任兵副局长及有关人员立即赶赴事故现场，要求全力救援，做好善后工作，依法依规调查处理，切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，5月4日，石家庄市政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市建设局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“浙江鸿翔建设集团有限公司石家庄以岭营销大厦及科技成果转化中心3-7层精装修和配套水电工程项目‘5·2’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、工程简介及事故发生单位概况
（一）工程简介。
石家庄以岭营销大厦及科技转化中心3-7层精装修和配套水电工程。建设方为石家庄以岭药业股份有限公司，监理方为河北中基华工程项目管理有限公司，施工方为浙江鸿翔建设集团有限公司，项目地址位于石家庄市天山大街238号。施工范围为3-7层的室内精装修工程、水电安装工程及除可移动家具、移动的艺术摆件、暖通、建筑墙体、消防、消控、地暖、智能化及影音设备、消防楼梯间装饰之外的一切内容。装修面积18000㎡，工程造价2800万元。合同工期2015年3月19日至2015年5月15日。目前工程正处于精装修施工收尾阶段。该工程已办理河北省固定资产投资项目备案证（证号：石高管发改投资备字〔2013〕10号），土地证（高新国用〔2012〕第00019号）,建设工程规划许可证（建字第高130100201300020），未办理安全监督备案手续及施工许可。
（二）事故发生单位概况。
1．浙江鸿翔建设集团有限公司（以下简称鸿翔建设公司）。成立于1997年9月，营业执照注册号330481000027777，经济类型为有限责任公司，公司地址位于浙江海宁经编产业园区海新路东侧，法定代表人姚岳良。注册资金2亿元，现有员工1400余人。资质证书编号A1014033048101，经营范围有房屋建筑工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；地基与基础工程专业承包壹级；机电设备安装工程专业承包贰级。安全生产许可证编号（浙）JZ安许证字〔2005〕068418。
2．河北中基华工程项目管理有限公司（以下简称中基华监理公司）。成立于2004年2月，营业执照注册号130500000000966，经济类型为有限责任公司，公司地址位于邢台市桥西区达活泉西大街246号，法定代表人袁建强，注册资金300万元，现有员工100余人。经营范围有房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级；电力工程监理乙级。同石家庄以岭药业股份有限公司签订《建设工程委托监理合同》并已备案，合同约定监理范围是：施工图纸全过程。
3．石家庄以岭药业股份有限公司（以下简称以岭药业公司）。成立于2001年8月，营业执照注册号130000000018406，经济类型为股份有限公司（上市），公司地址位于石家庄市高新区天山大街238号，法定代表人吴相君，注册资金5.6亿元，现有员工3000余人。河北省固定资产投资项目备案证号为石高管发改投资备字〔2013〕10号，经营范围有硬胶囊剂、片剂颗粒剂、合剂、小容量注射剂的生产；保健食品的生产；饮料、糖果制品和方便食品的生产；中药提取物的生产。该项目用地已登记（地号为080210740001000），并办理了《建设工程规划许可证》（建字第高130100201300020号）。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2015年5月2日6时许，因建设单位临时停电，电梯轿厢停靠于1层室外地面。（经查，该电梯型号为SCD200/200外用室外电梯，2015年4月1日，该项目部施工人员从以岭药业南厂区将该电梯拉至施工现场，该项目部组织现场施工人员安装，其安装高度31.3m，安装于该工程的西山墙外立面窗口、洞口处。）
7时37分左右，垃圾清运工周占军等4人，按照该项目部工作安排，在6楼清理卫生间及房间内装潢垃圾，周占军独自行至西墙窗台（即：纵①轴西山墙外侧与横向轴（N）-?之间的窗洞口，宽度50cm,长度88cm，结构标高24.2m）外的外用电梯简易卸料平台出入口处，失足坠落在1楼地面的施工电梯梯笼顶部，后弹落摔至地面上。随后同在6楼作业面的搬运工蒋新华听到有人喊“跟我一块的清洁工从楼上掉下去了”，便立即跑到平台口出，发现周占军头部朝北，趴在电梯笼北侧，随即电话告知了木工班长童岳峰。随后，童岳峰向该项目经理徐月春电话报告了情况，并组织其余几名工人保护现场。
（二）事故救援过程及报告情况。
事故发生后，电梯操作工周晓磊立即拨打了120急救电话，并向110报警，几分钟后，120急救车和110警务人员先后赶到事故现场，随即医护人员将伤者送至省四院东院紧急救治，后经抢救无效，周占军于17时许死亡。事故单位依照程序逐级向安全监管部门上报了事故情况。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
垃圾清运工周占军当日7时37分左右，(施工单位上班时间为上午8：00至12：00；下午1：30至5:30)独自走到六楼西墙窗台口外的施工电梯卸料平台24.2m高度处，失足坠落至停靠在一层室外地面的施工电梯梯笼顶部，是本次高处坠落事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1．鸿翔建设公司转化中心项目部不具备起重设备安拆资质、资格，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（部令第166号）之规定，违规安装起重设备、搭建卸料平台，并违规使用。
2. 鸿翔建设公司转化中心项目部安全管理制度不健全，对施工现场安全管理存在漏洞。卸料平台出入口处未安装防护门，且未制定针对卸料平台的防护措施及管理规定。
3．鸿翔建设公司转化中心项目部对职工安全教育培训不到位。转化中心项目部未告知施工现场作业人员其工作岗位存在的主要危险、危害因素、防范措施及事故应急措施等，致使工人缺乏自我安全保护意识，对施工现场存在的事故隐患认识不足。
4．鸿翔建设公司转化中心项目部安全检查不彻底，作业现场安全管控缺失。施工现场安全检查不到位，对甲方项目管理人员和监理提出的安全隐患未能整改，盲目施工，带隐患作业；施工设备设施上安全警示标志、标识不全；未安排专职安全管理人员进行现场监督管理，造成作业现场安全管理缺失。