石家庄正元化肥有限公司“9·1”高处坠落事故调查报告
2013年9月1日9时30分左右，石家庄正元化肥有限公司在拆除尿素车间废弃的冷凝液管道时发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。
事故发生后，省安全监管局、石家庄市安全监管局、灵寿县委县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，9月2日，灵寿县政府成立了由县安全监管局、县监察局、县公安局、县工促局、县总工会等有关部门人员参加的“石家庄正元化肥有限公司‘9·1’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）石家庄正元化肥有限公司（以下简称正元化肥公司）。成立于1998年，营业执照注册号130100400001973，安全生产许可证编号（冀）WH安许证字【2013】010041，经济类型中外合资经营，经营地址位于灵寿县正南北大街15号，法人代表赵俊科。该公司为国家大二型企业，固定资产原值2.63亿元，下设7个车间、13个科室，员工1220人，以无烟块煤为原料生产液氨、甲醇、尿素等，主要产品有合成氨200kt/a、甲醇80kt/a、尿素300kt/a，年销售收入6.63亿元。
（二）石家庄正元塔器设备有限公司（以下简称正元塔器公司）。是河北阳煤正元化工集团的全资子公司，具有一、二、三类压力容器设计、制造许可证，GB1、GB2、GC2类压力管道安装许可证。特种设备安装改造维修许可证编号TS3810389-2014。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2013年8月份，正元塔器公司承担的正元化肥公司尿素车间大修工程结束，遗留下一段废弃管道未拆除。2013年9月1日9时左右，正元塔器公司安排封庆龙、梁祖福、芦永胜3名职工对尿素车间二层废弃的冷凝液管道（距平台4.5米）实施拆除，封庆龙在上方切割管道，梁祖福、芦永胜在管道下方辅助工作。9时30分左右，封庆龙在作业时不慎从管架上掉下，坠落到二层平台受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，尿素车间当班人员立即组织救援，操作工通知公司医务室，并拨打了120急救电话。120急救车赶到后立即对封庆龙进行抢救。10时左右，封庆龙经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
封庆龙未取得特种作业操作资格证，擅自进行切割作业，违反安全操作规程，作业过程中未系安全带，管道断裂后导致其从4.5米高处坠落到二层平台。
（二）间接原因。
1．正元塔器公司安全管理不到位。项目负责人变动施工人员后，未按规定在正元化肥公司备案，未组织制定施工方案并经相关部门审批；实施拆除作业前，未组织作业人员召开班前会，实施拆除作业时，封庆龙等三人未与技改项目负责人、尿素车间主任及安全主管联系，在未办理动火、高处作业等审批手续，且无现场安全管理人员监护的情况下，不具备特种作业人员资质，未系安全带，擅自进行拆除作业。
2．正元化肥公司安全管理制度不健全。公司安全管理制度未明确外协施工单位进入各车间施工作业时办理手续的流程和技改、车间、安全等相关部门的安全管理责任，公司各部门之间管理脱节，存在管理漏洞，未将技改项目纳入统一的安全管理范畴，使技改项目脱离了公司安全部门的管理。
3．正元化肥公司对外协施工队伍管理不到位。对外协单位资质、施工人员持证上岗情况审查不严，未及时发现外协施工人员变动，无后期跟进的培训教育，对现场作业疏于管理；技改部门与车间未明确施工时间，技改部门未安排专人负责管道拆除作业的现场管理，尿素车间未及时发现并制止封庆龙等人的违章行为，未在拆除作业前进行技术交底，未办理动火作业、高处作业审批手续，拆除废弃管道时，尿素车间未安排专人进行现场监护，安全科未安排人员到施工现场进行安全巡查，未及时发现并制止违章行为。
4．正元化肥公司未严格落实安全生产大检查方案要求。公司对安全大检查工作重视程度不够，日常安全监管不到位，安全巡检走过场，没有达到全覆盖，隐患排查治理工作存在死角盲区。
5．政府及安全监管、质监、建设等部门在安全监管方面存在薄弱环节，只重视危险化工工艺生产过程及重大危险源的监控，忽视了对企业外协施工项目等环节的监管。