滦平县宝蓝中矿业有限公司“6·27”高处坠落事故调查报告
2015年6月27日16时50分左右,滦平县宝蓝中矿业有限公司选矿厂破碎筛分车间发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失120余万元。
事故发生后,县政府高度重视,迅速启动应急救援预案,组织相关部门赶赴现场,安抚家属,并按照规定程序逐级上报事故情况。6月29日,县政府成立了由县安监局牵头,县监察局、县公安局、县总工会组成的滦平县宝蓝中矿业有限公司“6·27”高处坠落事故调查组(简称事故调查组),邀请县检察院派员参加,并聘请选矿厂方面的专家对该事故进行调查。
事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料,认定了事故原因和性质,提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故责任单位及生产概况
事故责任单位概况。
滦平县宝蓝中矿业有限公司,位于承德市滦平县小营乡二道沟门村,为民营企业,营业执照注册号:13082477443104X,注册资本500万元,公司类型为有限责任公司。经营范围为加工、销售铁精粉。该企业2004年开始筹建,2005年选矿厂建成并投入生产使用。设计产能35万吨,实际产能18万吨。2014年销售收入1.3亿元,税收2183万元,利润-754万元。企业法人代表、总经理苗志军,全员职工150人,其中生产工人135人,管理人员15人。
(二)生产概况。
滦平县宝蓝中矿业有限公司选矿厂破碎筛分车间,原矿自卸至旋回破碎机进行粗碎,粗碎矿石经1号和4号皮带输送到中碎车间,中碎矿石经5号皮带,转运至6号皮带进入细碎车间。6号皮带上中碎矿石经过筛分:振动筛上面粗矿进入7号皮带转运至8号皮带输送到细料仓,细碎后经9号皮带返回振动筛;振动筛下面细矿进入干选皮带进行干选甩毛,毛石经皮带输送到毛料仓外运,精料经皮带倒料小车送到球磨给料料仓。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过。
由于矿业经济持续低迷,企业亏损严重,2014年12月3日滦平县宝蓝中矿业有限公司停产。2015年5月15日企业申请恢复生产。2015年4月21日滦平县安监局按照2015年执法计划聘请选矿厂方面的专家对滦平县宝蓝中矿业有限公司选矿厂进行了隐患排查,发现17条隐患,限期5月10日前完成整改,2015年5月13日经专家复查验收,隐患整改到位。2015年5月21日至23日企业对全员职工进行了安全教育培训。2015年5月26日滦平县安监局同意滦平县宝蓝中矿业有限公司恢复生产。
2015年6月27日滦平县宝蓝中矿业有限公司破碎筛分车间主任李玉来16时小夜班班前会安排当班工作,自己负责细碎车间,当班班长麻宗阁负责1号皮带变频器和中碎、粗碎,岗位工潘运桥负责旋回段下料。
2015年6月27日16时20分破碎筛分车间2号皮带跑偏停车维修,7号、8号皮带空转运行。16时40分麻宗阁沿6号皮带通廊到达机头平台,没有经过行人天桥,钻过9号皮带架及小皮带架,沿小皮带检查钢梯进入筛分平台,超近路前往2号甩毛皮带查看停车停料情况,由于7号皮带阻隔未形成通道,试图跨越正在空转的7号皮带,跨越过程中麻宗阁掉入7号皮带机头4米深的漏斗内,从7号皮带机头漏斗底部掉落8号皮带上,顺着空转的8号皮带输送到机头,掉落细料仓内。
(二)事故救援情况。
16时50分左右,车间主任李玉来安排完2号甩毛皮带跑偏维修工作后,从2号皮带出来后发现麻宗阁在7号皮带机头一闪不见了,李玉来知道出事了前往8号皮带查看。8号皮带岗位工许丽荣发现皮带上先上来一个安全帽,紧接着上来一个人,许丽荣立即按停了输送皮带按钮,但麻宗阁已被8号皮带输送到机头细料仓内,李玉来安排在场的工人把麻宗阁从细料仓内抬出,送往承德市中心医院抢救,18时50分医生宣布麻宗阁因急性特重型闭合性颅脑损伤抢救无效死亡。
三、事故发生原因和性质
(一)直接原因。
死者麻宗阁擅自离开工作岗位,违规跨越正在运转的7号皮带时,掉入7号皮带4米深的漏斗内,由漏斗底部掉落8号皮带,被空转的8号皮带输送到细料仓内,造成高处坠落死亡。
(二)间接原因。
滦平县宝蓝中矿业有限公司破碎筛分车间新改装的7号皮带安全设施不完善,未设置行人天桥。7号皮带未设置“禁止跨越”警示标志。
2.滦平县宝蓝中矿业有限公司主要负责人未认真落实安全生产承诺制,对年度培训教育计划未严格落实。车间、班组日常安全教育流于形式,工人安全思想意识淡薄。
3.滦平县宝蓝中矿业有限公司隐患排查不到位,对工人违规跨越皮带等习惯性“三违”现象未能及时发现并进行及时纠正。
(三)事故性质。
这是一起因工人违规作业引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理意见。
(一)建议组织处理的责任人员。
1.张伟,男,33岁,滦平县小营满族乡政府党委委员、副乡长,分管辖区内安全生产监管工作。为避免此类事故再次发生,确保辖区生产安全,建议对其进行约谈。
2.田秀双,男,40岁,滦平县小营满族乡安监站站长,负责辖区内安全生产监管工作。为避免此类事故再次发生,确保辖区生产安全,建议对其进行约谈。
(二)建议由企业内部处理的责任人员。
3.李玉来,男,51岁,滦平县宝蓝中矿业有限公司车间主任。班前会对车间工人教育不到位,对工人违章作业行为没能及时发现并制止,对事故发生负有责任,责令企业依据内部规定对其罚款2000元,并报滦平县安全生产监督管理局备案。
4.董金龙,男,43岁,滦平县宝蓝中矿业有限公司安全科科长,负责企业安全生产和办公室工作。对选矿厂隐患排查不到位,未能及时发现新改装的7号皮带存在安全设施不完善的隐患。对事故发生负有责任,责令企业依据内部规定对其罚款2000元,并报滦平县安全生产监督管理局备案。
5.苗青,男,31岁,滦平县宝蓝中矿业有限公司安全副经理,主管企业安全生产管理工作。对公司职工安全教育培训不重视,未认真开展企业隐患排查治理工作,安全管理不到位。对事故发生负有责任,责令企业依据内部规定对其罚款3000元,并报滦平县安全生产监督管理局备案。
6.刘华清,男,35岁,滦平县宝蓝中矿业有限公司生产副经理,主管企业选矿厂车间生产工作。负责组织7号皮带改装,改装完成后未组织验收,未完善7号皮带安全设施。对事故发生负有责任,责令企业依据内部规定对其罚款3000元,并报滦平县安全生产监督管理局备案。
(三)建议给予行政处罚的责任人员。
7.苗志军,男,46岁,滦平县宝蓝中矿业有限公司法人代表、总经理,负责企业全面工作。对企业安全生产工作安排部署落实不到位,安全培训教育、组织隐患排查治理不到位,对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项之规定,建议由滦平县安全生产监督管理局对其处2014年年收入20.4万元30%的罚款计6.12万元。
(三)建议对事故责任单位的行政处罚。
滦平县宝蓝中矿业有限公司,企业主体责任落实不到位,隐患排查不到位,安全教育不到位,造成车间工人安全意识差,违规作业,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定,建议由滦平县安全生产监督管理局处以罚款人民币35万元。
五、事故防范和整改措施建议
1. 滦平县宝蓝中矿业有限公司对选矿厂工艺流程安全设施补充设计,严格按照设计进行整改。
2.滦平县宝蓝中矿业有限公司要加强职工安全教育培训,提高职工安全意识,加强班组建设,强化作业现场规范化安全管理,坚决杜绝“三违”现象发生。
3.滦平县宝蓝中矿业有限公司要开展全厂安全警示教育活动,重点分析事故经过和原因,并对责任人员进行通报,做到人人受警示,人人受教育。
4.滦平县宝蓝中矿业有限公司要进一步完善公司各项规章制度,明确各岗位职责,加强公司安全管理。
滦平县宝蓝中矿业有限公司要深刻汲取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,完善岗位安全责任制,对全公司进行一次彻底隐患排查,并进行认真整改。加强企业隐患排查体系建设,建立健全隐患排查治理长效机制。
6.滦平县宝蓝中矿业有限公司要认真开展安全生产承诺制建设,主要负责人在全体职工大会上公开进行承诺,认真开展新安法宣贯,主要负责人和分管安全负责人亲自进行宣讲,转变轻安全重生产观念,牢固树立红线意识和底线思维。