河北元隆化工有限公司“9.16”高处坠落事故调查报告
2013年9月16日15时左右，河北元隆化工有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。
事故发生后，元氏县委、县政府高度重视，要求全力做好善后工作，依法依规调查处理，切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关规定，9月 17日，元氏县人民政府成立了由县安全监管局牵头，县人社局、县公安局、县监察局、县总工会、县工信局组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加，聘请市专家库有关专家参与，对事故展开全面调查。事故调查组通过勘察现场、查阅有关技术材料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
河北元隆化工有限公司是由元氏县化肥厂于2002年8月改制后组建的股份制公司，位于元氏县蟠龙路，占地面积75550.4㎡，现有职工530人，固定资产9000多万元，主要产品为合成氨4万吨/年、尿素6万吨/年、甲醇4万吨/年的中型小化肥生产企业。《安全生产许可证》有效期2013年07月01日至2013年12月31日,注册资金847万元，营业执照注册号130132000000049，组织机构代码79844787-1，法定代表人周志斌，资格证书编号第12113050003001号，安全生产许可证编号（冀）WＨ安许证字【2013】010234。
二、事故发生经过、救援过程及报告情况
(一)事故发生经过。
2013年9月16日下午，河北元隆化工有限公司合成车间欲更换合成塔10米平台钢板。合成车间主任李进周、工段长闫小占经公司安监处办理了杜建辉、闫小占的《高空安全作业证》。杜建辉、闫小占依次走上10米平台准备作业。15时45分左右，当杜建辉到达作业位置尚未系好安全带时，脚下一滑，身体失去平衡，不慎坠落。15时50分，120救护车将杜建辉送至元氏县中医院进行抢救，后伤者杜建辉经抢救无效死亡。
（二）事故救援过程。
事故发生后，河北元隆化工有限公司立即拨打了120急救电话求援。120急救车赶到后，将伤者送至元氏县中医院进行抢救，后伤者杜建辉经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况。
事故发生后，河北元隆化工有限公司在第一时间向县安监局报告了事故情况，县安监局接到事故报告后，立即赶到公司查看了现场，伤者已送元氏县中医院抢救。
县安监局按照事故报告和调查处理的有关规定，在接到公司事故报告后，按照规定程序分别向县政府和市安监局进行了报告。
三、事故原因和性质
（一）直接原因分析。
1、高处作业下方未按照《高处安全作业证》安全控制措施设置防护网。
2、高处作业现场护栏腐蚀损坏。
3、作业人员高处作业未系安全带，未佩戴安全帽。
4、现场未设置警绳围栏，无警示标志。
（二）间接原因分析。
1、本次检维修作业未制定安全施工方案。
2、经过各级审批的《高处安全作业证》安全控制措施未落实，对现场工作缺乏检查、指导错误，《高处安全作业证》作业人仅有一人签字。
3、安全责任制未落实。
4、《安全教育档案》年度安全培训未达到法规要求课时，安全生产教育培训不够。
5、吊装预制平台未办理吊装作业证。
6、更换平台未办理设备检维修作业证。
7、安全管理制度不健全。
8、对事故隐患整改不力。
（三）事故性质。
通过对事故调查分析，调查组认为这是一起安全生产责任事故。该公司有关负责人、合成氨车间负责人、操作人员对事故的发生负有责任。
四、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议。
1.杜建辉，河北元隆化工有限公司职工，违反操作规程，未系安全带，未按照公司和有关操作规程的规定违章作业导致自身受到伤害，对事故的发生负直接责任。鉴于杜建辉在事故中已死亡，不再追究其相关责任。
2.李进周，河北元隆化工有限公司合成氨车间主任，对职工安全知识培训不够，特别是对职工岗位安全操作规程培训不到位，对事故的发生负有主要管理责任。建议河北元隆化工有限公司免去李进周车间主任职务，责令其写出深刻检查，并按照公司有关规定进行处理，报元氏县安全生产监督管理局备案。
3.王建设，河北元隆化工有限公司安监处处长，负责本公司的安全管理工作，对安全生产工作不重视，对现场监管不到位，对事故的发生负有主要管理责任。建议河北元隆化工有限公司免去王建设安全处长职务，责令其写出深刻检查，并按照公司有关规定进行处理，报元氏县安全生产监督管理局备案。
4.闫小占，河北元隆化工有限公司合成氨车间工段长，作为工段长理应对场所隐患经常检查，而没有及时发现、制止杜建辉的违章操作。对事故的发生负有一定管理责任。建议河北元隆化工有限公司按照公司有关规定对闫小占进行处理，报元氏县安全生产监督管理局备案。
5.祝素军，河北元隆化工有限公司主管安全副总经理，作为公司主管安全生产的领导，虽在公司落实安全生产方针政策，组织制定安全生产责任制、安全管理规定、安全操作规程、进行员工培训教育和安全监督检查中做了大量工作，但在落实安全生产具体管理规定、进行综合检查上存在疏漏，对事故的发生负主要领导责任。建议河北元隆化工有限公司主管安全副总经理祝素军作出深刻检查、并按照公司有关规定进行处理，报元氏县安全生产监督管理局备案。
6. 周志斌，河北元隆化工有限公司法定代表人，负责公司全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，虽然在建立和完善安全生产责任制、组织制定安全管理制定和操作规程、保证安全投入、组织事故预案演练、及时报告公司员工杜建辉所采取的合理救治措施，但对执行“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患”职责落实不力。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项，建议对公司法定代表人周志彬处人民币5万元罚款，并作出深刻检查，按照公司有关规定进行处理，并报元氏县安全生产监督管理局备案。
（二）对事故责任单位的处理建议。
河北元隆化工有限公司对安全生产工作的重要性认识不足，对从业人员安全生产培训教育重视不够，严查和纠正违章违规行为力度不大，对事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项，建议由元氏县安全监管局对河北元隆化工有限公司处10 万元的罚款，责令河北元隆化工有限公司停产停业整顿。
五、事故防范和整改措施建议
1、公司各科室、各车间有关人员应深刻吸取事故教训，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的思想，举一反三，加强安全生产管理。
2、强化教育培训， 提高各级各类人员的安全意识，严格执行各项规章制度和操作规程，切实加强安全生产管理。
3、制定有针对性的专项安全防范措施，并严格按照安全操作规程操作，防止各类事故的发生。
元氏县人民政府
河北元隆化工有限公司
“9.16”高处坠落事故调查组
2013年10月12日