保定市保运汽车销售服务有限公司“1·16”高处坠落事故的调查报告
2015年1月16日16时许，保定市保运汽车销售服务有限公司在拆除位于保定市南市区五尧乡辖区内的依维柯汽车销售店户外广告牌时，发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接损失人民币120余万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规， 1月21日，经南市区人民政府批准成立了由区安监局张永会局长任组长，区安监局、区监察局、区公安分局、区总工会等有关部门人员参加的保定市保运汽车销售服务有限公司“1·16”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请南市区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见及防患整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
保定市保运汽车销售服务有限公司成立于2003年4月3日，注册地址：保定市南二环1399号，注册资金壹仟万元人民币，注册号130600000054018，公司类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人任建军。经营范围：纳智捷品牌汽车销售 、汽车零部件销售、机动车维修（大中型客车维修、大中型货车维修、小型车辆维修）、汽车租赁、自有场地出租。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2015年1月16日8时30分，该公司聘用赵福顺并由赵福顺招聘的刘卫东、李建勇、李志良、张雨祥等人在位于保定市南市区五尧乡辖区内的南二环路与利民路交叉路口的1399号依维柯汽车销售店拆除户外广告牌作业，该户外广告牌呈南北方向，主体结构宽8700mm、高12240mm，采用规格为870mm×1020mm×2mm的室外用铝塑板粘接工艺固定在铝制方管支架（规格为40mm×40mm）后、再通过铁质方管（80mm×50mm）固定在外墙面上。拆除广告牌所使用的设备设施和工具有：钢筋焊接的空中作业吊篮（规格为4480mm×1140mm×670mm）、撬杠和小型切割锯等。上午拆除了位于北侧的4立跨铝塑板。
15时20分左右，刘卫东、李建勇、李志良、张雨祥继续进行拆除作业，刘卫东、李建勇、李志良、张雨祥4人在销售店房顶面上（距地面约12米），对吊篮拉臂进行固定。作业中，刘卫东双脚踩在了位于房顶往外平铺的铝塑板上（规格为870mm×1020mm×2mm），该铝塑板四周用胶与其他铝塑板粘接、同时用4个螺钉（规格为3mm×20 mm）与方形的金属三角铁边框固定，由于该铝塑板不能承受刘向东的体重，致使铝塑板连同刘卫东整个身子从距离地面12米的三角铁焊接的方框内坠落到地面水泥方砖上，造成刘卫东头部受伤。
（二）事故救援情况。
事故发生后，作业人员李建勇和赵红芳给120打电话，王坤给110 打了电话。16 时22分，120救护车赶到，经医护人员诊断，刘卫东已经死亡。五尧乡公安派出所16时15分赶到。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
刘卫东安全意识淡薄，在未系安全带（安全绳）和未确认角铁方框内的铝塑板是否能够承重的情况下，违章作业，双脚盲目踩踏铝塑板，导致发生高处坠落事故，是发生事故的直接原因。
（二）间接原因。
1、保定市保运汽车销售服务有限公司安全生产责任制不落实，安全管理不到位，安全生产的规章制度和安全操作规程不健全；未对作业人员进行安全教育、未要求制定安全施工方案、安全防范措施和紧急情况下的处置方案、现场未安排专人实施安全管理，埋下了事故祸根。
2、赵福顺不具备安全管理能力，未对现场危险因素进行辨识、未对作业人员进行安全教育、未制定安全施工方案和安全防范措施及紧急情况下的处置方案、未在作业场所设置明显的安全警示标志，作业人员未佩戴安全帽、安全带（安全绳）等造成事故的发生。
3、高处作业属于危险作业，拆除广告牌的所有作业人员均未取得高处作业证书，不具备相应的安全知识和安全技能。
（三）事故性质。
经事故调查组核实认定，这是一起未经培训、违章作业、冒险施工引发的一般生产安全责任事故。
四、事故的责任认定及处理建议
（一）免于追究责任人员。
1、刘卫东，施工人员，未经安全培训，不具备安全操作技能，在未确认角铁方框内铝塑板是否能够承重的情况下，盲目踩踏铝塑板，发生高处坠落事故，导致其死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
（二）责成企业内部处理的责任人员。
2、赵福顺，施工现场负责人，未按规定组织人员培训，告知施工作业过程中的安全事项，导致发生高空坠落死亡事故，对事故的发生负有重要责任，责成保定市保运汽车销售服务有限公司按照内部规定对赵福顺开除处理。
3、 尹跃辉，保定市保运汽车销售服务有限公司总务科长，对现场施工人员把关不严、管理不到位，对事故的发生负有重要责任，责成保定市保运汽车销售服务有限公司按照内部规定撤销尹跃辉的总务科长职务，处理结果报南市区安全生产监督管理局备案。
4、刘越，保定市保运汽车销售服务有限公司副经理，主管公司安全生产管理工作，对事故发生负有重要责任，责成保定市保运汽车销售服务有限公司按照内部规定撤销刘越副经理职务，处理结果报南市区安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚的人员。
5、任建军，保定市保运汽车销售服务有限公司经理，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议南市区安全生产监督管理局给予任建军2014年度收入30%即21000元整罚款的行政处罚。
（四）对事故责任单位处罚建议。
保定市保运汽车销售服务有限公司，安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，安全生产的规章制度和安全操作规程不健全；未对作业人员进行安全教育、未制定安全施工方案、安全防范措施和紧急情况下的处置方案、未在作业场所设置明显的安全警示标志，作业人员未佩戴安全帽、安全带（安全绳）等，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，由南市区安全生产监督管理局给予其处20万元罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议。
1、保定市保运汽车销售服务有限公司要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善企业安全生产“三项制度”，特别要完善并严格执行高处作业安全管理制度和安全操作规程，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。
2、保定市保运汽车销售服务有限公司要加大对全厂职工的安全教育与培训力度，不断增强员工的安全意识,掌握本岗位的安全操作技能和应急处置方法，杜绝各类违章现象的发生。
3、保定市保运汽车销售服务有限公司要全面开展隐患排查治理工作，特别要抓好安全管理、作业现场、员工操作等方面的隐患排查工作，消除“三违”行为，确保生产经营安全。