磁县南城乡后史村石灰窑“2·16”高处坠落事故调查报告
2015年2月16日17时40分左右，河北省磁县南城乡后史村村北与武安市淑村镇下流泉村交界处一石灰窑发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、3人受伤,直接经济损失约73万元。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，磁县人民政府迅速成立了由县安全监管局牵头，县监察局、县公安局、县总工会等相关部门和南城乡政府组成的“2·16”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
发生事故的石灰窑位于磁县南城乡后史村村北与武安市淑村镇下流泉村交界处。事故发生后，经磁县国土部门确认：石灰窑建在磁县界内，石灰窑场内道路、原材料场地和办公室（值班室、休息室）在武安市界内。该窑由刘喜桂、尹天义二人各投资30万元，于2013年12月开始建设，2014年6月投入使用。该窑为土建窑，窑筒直径3.5米，垂直高度9.5米，出灰通道角度为45°，离地面高度为3米左右，出灰通道长度为10米左右。生产产品为石灰，年产量为2万吨。该石灰窑未办理任何相关手续。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2015年2月16日16时左右，因春节临近准备放假，该石灰窑几名工人对其进行封窑压火作业。司窑工王万明在窑顶用石灰粉封窑，王海旺在窑室通道口整理电缆，侯相忠、苏保良、朱吉顺等3人进入窑室关闭风门。侯相忠、苏保良、朱吉顺等3人走进窑室通道约4、5米处闻到有气味，感觉气短、胸闷、头难受，就往回跑。跑至通道口处，苏保良坐在中间，正对通道口和绞车架，侯相忠坐在通道口西侧，王海旺、朱吉顺坐在通道口东侧，侯相忠、苏保良、朱吉顺3人商量等窑内气味散发后再下去。17时30分左右，封完窑的王万明从窑顶下来，走到绞车房西侧出灰通道口上方，和坐在出灰口的侯相忠、苏保良、王海旺、朱吉顺等4人说话。大约过了10分钟，出灰通道口突然喷出一股气浪，将侯相忠、王海旺、朱吉顺等3人从出灰通道口平台约3米高处摔于地面，苏保良受气浪冲击，摔在出灰绞车架上。在出灰口上方的司窑工王万明也被吹了满身灰。
（二）事故救援情况。
正在窑西侧办公室的工人陈金安发现这一情况后，就向石灰窑通道口方向跑去，边跑边喊：“快来人，出事了！”陈金安跑至通道口，发现苏保良挂在绞车架上，其他3人躺在出灰通道口下面的地上，就急忙和王万明一起找来铲车，先把苏保良放了下来，然后拔打邯郸市120急救中心电话，邯郸市急救中心答复陈金安1小时左右才能到达，同时告知陈金安武安市急救中心电话。陈金安又拨打武安急救中心电话后，发现侯相忠头上有伤口出血，就立即开车到附近大淑村卫生院找来医生为侯相忠现场包扎。约20分钟左右，武安市120急救车赶到了事故现场，将4人送往武安市中医院进行急救。苏保良经抢救无效死亡，其他3人经住院治疗，现均已出院。
三、事故发生原因和性质
（一）直接原因。
工人在对石灰窑封顶压火时，由于窑室排风时间不足，致使窑室温度增高，气体大量聚集，瞬间从石灰通道释放，形成气浪喷发，导致苏保良等4人伤亡。
（二）间接原因。
1、该石灰窑非法建设、组织生产经营活动。
2、政府相关职能部门和乡镇打非治违不到位。
（三）事故性质。
事故调查组认定，此次事故是一起非法建设，违规生产导致的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和事故单位的处理建议
（一）建议由司法机关处理的责任人员。
1.尹天义，南城乡后史村石灰窑主要负责人。非法建设石灰窑并组织非法生产，对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》134条的规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
2.刘喜桂，南城乡后史村石灰窑主要负责人。非法建设石灰窑并组织非法生产，对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》134条的规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予党纪、政纪处分的责任人员。
3.刘子强，磁县林坛国土分局局长，负责南城乡区域国土资源行政管理工作。虽然于 2014年4月15日、4月16日两次对在建灰窑下达了国土资源违法案件责令停止违法行为通知书，但未跟踪监控加以制止，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分，并报磁县安全监管局备案。
4.赵炎，磁县环保局林坛所所长。2015年1月份，接到群众举报后，虽然对该非法石灰窑下达了行政处罚决定书和停产、停业整顿整改责令书，但未采取强制措施，依法取缔，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分，并报磁县安全监管局备案。
5.索新刚，磁县林坛古佛供电所所长。事故发生前，未采取有力措施，及时制止该非法石灰窑窃电行为，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分，并报磁县安全监管局备案。
6.王海军，磁县南城乡后史村党支部书记。对该非法石灰窑的违法生产行为，未及时制止并上报乡政府，对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分，并报磁县安全监管局备案。
7.吕昆鹏，磁县南城乡政府副乡长，分管南城乡“六打六治”工作。打非工作抓得不严，排查不细，措施不硬，对事故发生负有领导责任。建议给予行政警告处分，并报磁县安全监管局备案。
8.刘书民，磁县南城乡正科级组织员，包片干部。在组织开展对后史村“打非治违”巡查过程中，未发现该石灰窑的存在，对事故发生负有领导责任。建议给予行政警告处分，并报磁县安全监管局备案。
（三）建议给予事故责任单位的行政处罚。
磁县南城乡后史村石灰窑。属非法建设、非法生产企业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由磁县安全监管局对该石灰窑处20万元罚款。
（四）磁县南城乡人民政府。履行安全生产工作职责不到位，属地管理责任落实不到位，对事故发生负有一定责任，建议责成南城乡人民政府向磁县人民政府作出深刻书面检查。
五、事故防范措施
（一）立即取缔南城乡后史村白灰窑，并在全县深入开展石灰窑安全专项治理，要认真吸取事故的教训，全面排查清理石灰窑建设和生产情况，摸清底数、建档登记，采取有力有效措施，着力整治石灰窑市场秩序，强化源头监管和源头治理，及时纠正和制止违法占地、违法建设和违法生产行为。
（二）举一反三，深入开展各行业领域“打非治违”专项行动，加强部门联动和联合执法，对检查发现的各类违法行为，要明确专人跟踪监控、一盯到底。特别是要加大与周边邻县交界处跨界小微企业的监管执法力度，厘清跨界企业占地情况及归属，严防非法企业“投机取巧钻空子”。坚决杜绝“查而不纠、查而不处、执法不严、查处不力”等未依法履行职责的突出问题，真正建立“打非治违”长效机制。
（三）各乡镇政府和相关部门要坚决贯彻安全第一、预防为主、综合治理方针。认真落实安全监管主体责任，强化基层一线行政执法。进一步提高安全监管的针对性和实效性，切实抓好安全生产工作，防止各类事故发生，确保全县人民群众生命和财产安全。