邵阳市邵东县司马冲煤矿“6.2”重大瓦斯爆炸事故调查报告

2013年6月2日19时50分，湖南省邵阳市邵东县司马冲煤矿发生重大瓦斯爆炸事故，造成10人死亡、3人重伤、6人轻伤、直接经济损失737.1万元。
事故发生后，国家安监总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华作出重要批示，并派员到湖南指导工作。省委书记徐守盛、省长杜家毫等领导立即批示，副省长盛茂林亲率湖南煤监局、省安监局、省煤炭管理局等部门主要负责人连夜赶赴事故现场指导抢险救援和善后处理工作，组织开展事故调查的相关工作。邵阳市委、市政府和邵东县委、县政府认真落实各级领导的重要批示要求，迅速启动应急预案，有序开展事故抢险救援、善后处理和伤员救护等工作。
根据国家有关法律法规，并报经省人民政府批准，6月3日成立了由湖南煤监局总工程师周革忠为组长，湖南煤监局、省监察厅、省公安厅、省安监局、省总工会、省煤炭管理局、邵阳市人民政府等有关负责同志参加的湖南省邵阳市邵东县司马冲煤矿“6·2”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录、综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
㈠矿井概况
司马冲煤矿位于邵东县周官桥乡境内，1992年建井，1993年投产，设计生产能力10kt/a。2008年批准进行技术改造，设计生产能力60kt/a，2010年10月完成技改工作。
该矿属股份制企业，总股本1800万元，周建平、周建旗共持50%股份，赵民强持50%股份。
该矿采矿许可证有效（曾于2012年12月31日过期，2013年4月15日被批准延期至2014年12月15日），煤炭生产许可证过期（有效期至2012年12月31日），安全生产许可证被暂扣（有效期至2014年5月18日，因煤炭生产许可证过期，2013年元月18日该证被依法暂扣）,企业法人营业执照注册通过年检，矿长资格证和矿长安全资格证有效。
该矿法定代表人、矿长周建平，总经理赵民强，常务副矿长梁晓明，没有配备其他安全生产管理人员。
该矿于2013年3月7日与李大义签订了《煤矿生产承包管理合同》，从2013年3月9日开始承包，期限为3年，在合同中约定：每吨原煤360元、每米岩巷掘进900元发包，全权委托乙方（李大义）统一进行安全生产管理，自聘安全生产管理人员。
煤矿发包后，总经理赵民强全面负责煤矿的管理工作，常务副矿长梁晓明代表煤矿管理井下。承包人李大义，聘请尹卫国担任生产副矿长（负责井下管理工作），下设3名跟班副矿长和3名带班副矿长。经调查认定，跟班副矿长和带班副矿长实为安全员（以下称“安全员”），负责当班安全检查和瓦斯检查，不属于《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》中的煤矿领导。
㈡矿井煤层赋存及开采情况
矿井开采两市塘矿区龙潭组煤系（含煤3层，其中II煤层可采，I煤层局部可采），地质构造中等偏复杂；相对瓦斯涌出量15.53m3/t ，绝对涌出量1.24m3/min，为高瓦斯矿井；开采煤层容易自燃，煤尘有爆炸危险。
矿井采用立井—斜井混合开拓，有主井（立井,井口标高+316.713m）、风井（井口标高+291.51m）两个井筒。井下有两个生产采区（分两翼布置），其中：11采区，在+175m布置2个采煤工作面和4个掘进工作面；13采区，在+168m，布置1个采煤工作面和1个掘进工作面。
瓦斯爆炸发生在13采区的回采工作面，该工作面采用巷道式采煤、自然垮落法管理顶板。
㈢通风与瓦斯管理
矿井采用边界式通风系统，机械抽出式通风方法。风井安装2台同型号（YBF56-Ⅱ-6-№11型）的轴流式主要通风机。矿井从立井进风，新鲜风流经+20m井底车场、主石门和轨道上山，分别向11、13采区供风，两个采区的乏风独自汇入总回风巷。矿井总进风量848m3/min，事故发生在13采区，13采区进风量300 m3/min。
该矿井下由每班的安全员（经查本班安全员均未取得瓦斯检查员资格证）检查瓦斯，2013年5月17日后，瓦斯日报表上没有13采区+168m区域各作业头面的瓦斯检查数据，也没有矿长和技术负责人审阅签字。
该矿装备一套安全监控系统（KJ-92型），有甲烷传感器10个，其中13采区只安装了1个，装在+168m运输石门。
㈣13采区+168mI煤层回采工作面情况
事故发生在13采区+168mI煤层回采工作面。2012年12月，从+168m运输石门见煤处向北沿I煤掘平巷，掘进65m遇构造带，停止掘进；后退25m，沿煤掘上山（煤层倾角60—80°，因煤层倾角大，俗称“天眼”，以下简称“天眼”）7m，煤层尖灭；再从天眼顶部开门向北探掘45m，遇同一构造带后停掘。从5月16日开始，采用巷道式采煤法回采该块煤炭资源。
该回采工作面，采用风煤钻打眼，爆破落煤，木棚支护。由安装在+162m平巷(进风巷)的1台5.5kW局部通风机供风，其乏风经13采区轨道下山，汇入+100m总回风巷,经风井排出。详见附图。
事故当班,放炮地点位于该工作面的回风流中，距工作面回煤天眼20m。
二、事故发生与抢救经过
2013年6月2日中班（16时至24时），全矿39人（均未配发、未携带自救器）下井，其中：11采区24人，在2个采煤工作面、4个掘进工作面作业；13采区5人，在+168mI煤回采工作面3人、II煤掘进工作面2人；8名辅助作业人员在+100m、+20m，2名安全员（叶培云、梁志明）下井带班。
19时50分，+168mI煤回采工作面放炮时引发瓦斯爆炸，造成此工作面作业的3人死亡。发现瓦斯爆炸后，在13采区+168mII煤掘进工作面作业的2人迅速撤离，撤至+168m运输巷距时中毒死亡；在11采区作业的人员中，有5人撤至+100m石门与+100m总回风巷交叉点时（此处在瓦斯爆炸后发生垮塌）中毒死亡。
事故发生后，煤矿迅速组织自救并向有关部门报告。各级政府和有关部门接到事故报告后，立即启动了应急救援预案，并派人赴现场救援。邵东县政府在事故现场成立了救援指挥部，紧急调集省矿山救援邵阳基地和牛马司矿山救护队下井救援。至6月3日3时30分，先后找到10名遇难者。至6月3日11时27分，10名遇难者全部升井，受伤人员送往医院救治，事故现场救援工作结束。
本次事故造成10人死亡、3人重伤、6人轻伤。
三、事故原因及性质
㈠直接原因
13采区+168m I煤回采工作面违规采用巷道式采煤、局部通风机供风，风量不足，引起瓦斯积聚并达到爆炸浓度。在未检查瓦斯的情况下违规放炮，因发爆器接线柱产生电弧引起瓦斯爆炸，造成人员伤亡。
㈡间接原因
⒈司马冲煤矿非法违法组织生产
该矿在采矿许可证和煤炭生产许可证过期后，不执行监管部门指令，非法违法组织生产。采矿许可证过期后，邵东县国土资源局下达了《停产通知书》，要求立即停止一切采掘施工行为。生产许可证过期后，邵东县煤炭局下达了《停产整顿决定》。调查发现，该矿从2013年3月份开始每月安排了生产计划，2013年以来实际累计生产原煤4315.8吨（其中：1月966吨，2月放假，3月520.2吨，4月1192.4吨，5月1630.4吨，6月1～2日6.8吨）。
⒉司马冲煤矿违法发包且以包代管
该矿违反《安全生产法》、《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》，2013年3月9日，违法将井下生产承包给没有取得煤矿安全生产管理相关资质的李大义，并以包代管，在签订的《煤矿生产承包管理合同》中违法全权委托李大义统一进行安全生产管理。承包人李大义又将各采掘头面分包，以包代管。
⒊司马冲煤矿安全生产管理混乱
一是违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，违规安排未经培训、不具备下井带班要求的安全员作为矿领导下井带班。二是违反《煤矿安全规程》规定，存在以下问题：下井人员没有配发、没有随身携带自救器；事故工作面没有安装甲烷传感器，安全监控系统在2013年5月31日后停止运行；安排没有取得瓦斯检查员资质证的人员检查瓦斯，从2013年5月17日以后，瓦斯日报表上没有13采区+168m区域的瓦斯检查记录，也没有矿长和技术负责人审查签字；放炮作业没有执行“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度，且违规安排没有取得爆破资质的大工放炮。
⒋司马冲煤矿通风系统不完善，技术管理不到位
该矿违反《煤矿安全规程》规定，13采区没有专用回风巷，利用运输巷回风；事故工作面没有编制施工组织设计、作业规程；违规采用巷道式采煤，回采工作面用局部通风机送风，回采工作面无两个安全出口。
⒌司马冲煤矿安全管理机构不健全，安全教育培训不到位
该矿违反《煤矿安全规程》,没有设置安全生产管理机构，没有配齐适应工作需要的安全生产管理人员。安全教育培训不到位，安排未取得操作资格证的人员从事瓦斯检查员、爆破工等特种作业，未按邵东县煤炭局的要求进行安全培训，其中：事故当班下井39人中有22人,死亡的10人中有7人未经安全培训。
⒍安全监管不到位
⑴邵东县煤炭局。对司马冲煤矿作出的停产整顿决定督促落实不到位；安全检查不认真、不仔细，没有及时发现和查处煤矿存在的重大安全隐患；在司马冲煤矿复工验收未经县领导批准同意前，2013年3月25日即同意批供炸药720公斤，雷管2000发用于整改，且对批供火工品的使用缺乏有效监管。
⑵邵东县周官桥乡人民政府。未按照县煤炭局《关于责令创业等煤矿停产整顿的决定》（邵煤字〔2013〕52号）的要求，督促司马冲煤矿停产到位，特别是4月25日的检查中，发现该矿“有采煤现象”，没有采取有效措施制止并报告上级政府；安全检查不认真、不全面，没有及时发现和查处煤矿存在的重大安全隐患。
⑶邵东县公安局。在司马冲煤矿证照不全，被责令停产整顿和县政府要求只能限量批供火工品情况下，在2013年5月2日和21日，两次未经有关部门核实，违规分别批供炸药720kg，雷管2000发。
⑷邵东县人民政府。在煤矿打非治违工作中存在漏洞。对有关煤矿安全生产监管部门的工作，以及司马冲煤矿存在非法违法生产和重大安全隐患排查整治不到位等问题失察。
㈢事故性质
经调查认定，邵阳市邵东县司马冲煤矿“6·2”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
四、责任划分及对责任者的处理建议
㈠不再追究责任人员
刘桃生，司马冲煤矿13采区+168m区域I煤回采工作面大工。没有取得爆破资质，在没有检查瓦斯的情况下，违规在回风流中进行爆破作业，引发瓦斯爆炸，造成人员伤亡。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。
㈡涉嫌犯罪，司法机关己采取措施人员
1.周建平，司马冲煤矿投资人、法定代表人、矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2013年6月4日被依法刑事拘留。
2.赵民强，司马冲煤矿投资人、总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年6月4日被依法刑事拘留。
3.梁晓明，司马冲煤矿常务副矿长，代表矿方负责井下安全生产和技术工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年6月4日被依法刑事拘留。
4.李大义，司马冲煤矿生产承包人。因涉嫌重大责任事故罪，2013年6月20日被依法刑事拘留。
5.叶培云，中共党员，司马冲煤矿安全员（矿称“跟班副矿长”），事故当班带班。因涉嫌重大责任事故罪，2013年6月7日被依法刑事拘留。
6.张北杰，中共党员，周官桥乡安监站站长，司马冲煤矿联矿责任人。因涉嫌玩忽职守罪，2013年7月2日被检察机关立案侦查。
7.李开新，中共党员，邵东县公安局治安大队一中队（危爆中队）民用爆炸物品管理专职民警。因涉嫌玩忽职守罪，2013年7月2日被检察机关立案侦查。
8.王旭，中共党员，周官桥乡副乡长（事故后己免职），司马冲煤矿联矿责任人。因涉嫌玩忽职守罪，2013年7月2日被检察机关立案侦查。
9.刘孝成，中共党员，邵东县煤炭局总工程师，安全监管二组组长，司马冲煤矿联矿责任人。因涉嫌玩忽职守罪，2013年7月2日被检察机关立案侦查。
㈢涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案查处人员
10.尹卫国，中共党员，司马冲煤矿承包方生产副矿长。证照不全非法违法组织生产，违规采用巷道式开采，井下放炮管理不到位。对事故负主要责任。涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案查处。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
㈣建议给予党纪、政纪处分人员
11.曾爱国，邵东县煤炭局安全股负责人，安全监管二组成员。2013年3月25日、4月24日、5月13日先后3次参与对司马冲煤矿现场检查，督促落实停产整顿指令不到位；安全检查不认真、不全面，没有及时发现和查处该矿违法将井下生产发包、现场管理和技术管理混乱、通风系统不完善、安全管理机构不健全等重大安全隐患和问题。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。
12.李晖，邵东县煤炭局安全培训中心主任，安全监管二组成员。2013年3月25日、4月24日、5月13日先后3次参与对司马冲煤矿现场检查，安全检查不认真、不全面，没有及时发现和查处该矿职工安全教育培训不到位等问题。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。
13.王明良，中共党员，邵东县煤炭局副局长, 安全监管二组成员。2013年3月25日、4月24日、5月13日先后3次参与对司马冲煤矿现场检查，督促落实停产整顿指令不到位；安全检查不认真、不全面，没有及时发现和查处该矿违法将井下生产发包、现场管理和技术管理混乱、通风系统不完善、安全管理机构不健全等重大安全隐患和问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
14.刘平，中共党员， 邵东县煤炭局安监员，2013年3月起代理安全副局长。对司马冲煤矿停产整顿指令不落实和存在的重大安全隐患失察；2013年3月25日，在司马冲煤矿未完成整改隐患复工审批手续时，违规同意向该煤矿批供火工产品。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
15.赵忠云，中共党员，邵东县煤炭局党委书记、局长（事故后己免职）。对煤矿安全监管工作要求不严，对司马冲煤矿停产整顿指令不落实和存在的重大安全隐患失察；对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
16.李正军，中共党员，周官桥乡安监站安监员。2013年来，先后8次参与对司马冲煤矿现场检查，安全检查不认真、不全面，没有及时发现和查处该矿违法将井下生产发包、现场管理和技术管理混乱、通风系统不完善、安全管理机构不健全、教育培训不到位等重大安全隐患和问题。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。
17.王云祥，中共党员，周官桥乡工业经济管理站站长。2013年4月25日、4月29日、5月20日先后3次参与对司马冲煤矿现场检查并下井，安全检查不认真、不全面，没有及时发现和查处该矿违法将井下生产发包、现场管理和技术管理混乱、通风系统不完善、安全管理机构不健全、教育培训不到位等重大安全隐患和问题。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。
18.李盛旺，中共党员，周官桥乡党委副书记、乡长（事故后己免职）。对安全生产工作要求不严，督促乡政府分管领导和安监站监督司马冲煤矿落实停产整顿指令和安全隐患排查整治工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
19.禹洪，中共党员，周官桥乡党委书记（事故后己免职）。安全生产工作要求不严，督促乡政府监督司马冲煤矿落实停产整顿指令和安全隐患排查整治工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
20.刘晖，中共党员，邵东县公安局周官桥乡派出所教导员。2013年5月2日和21日两次违规初审同意批供司马冲煤矿火工品。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。
21.赵澍，中共党员，邵东县周官桥乡派出所所长、民用爆炸物品专职民警。未履行火工品初审职责，委托教导员刘晖代审。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。
22.彭正贤，中共党员，邵东县公安局治安大队教导员，分管一中队（危爆中队）。2013年5月2日和21日两次未按要求批供司马冲煤矿火工品。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分。
23. 龚子文，中共党员，邵东县人民政府副县长（事故后己免职）。对煤矿打非治违工作要求不严，对司马冲煤矿非法违法生产和重大安全隐患排查整治不到位等失察。对事故的发生负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
24. 朱甲云，中共党员，邵东县人民政府副县长、县公安局党委书记、局长。对治安大队2013年5月2日和21日两次未按要求批供司马冲煤矿火工品失察。对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。
28．沈志定，中共党员，邵东县委副书记、县人民政府代县长。对事故的发生负有领导责任，建议给予诫免谈话一次。
29．黎仁寅，中共党员，邵东县委书记。对事故的发生负有领导责任，建议给予诫免谈话一次。
建议责成邵东县人民政府向湖南省人民政府作出深刻检查。
建议责成邵阳市人民政府向湖南省人民政府作出深刻检查。
㈤行政处罚建议
1.司马冲煤矿非法违法生产，没有执行《安全生产法》、《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》、《煤矿安全规程》等相关规定，发生重大事故，同意邵东县人民政府对其做出的关闭决定，建议邵东县人民政府依法依程序将其关闭到位，并没收其违法所得。同时，建议湖南省人民政府有关部门及湖南煤矿安全监察局依法吊销或注销该矿相关证照。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监管总局令第33号）第二十条的规定，建议由邵东县人民政府对司马冲煤矿依法给予罚款200万元的行政处罚。
3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，建议由邵东县人民政府依法对法定代表人、矿长周建平，处上一年年收入60%的罚款。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发﹝2010﹞23号）的规定，周建平终身不得担任本行业企业的矿长（厂长、经理）。
4.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，建议由邵东县人民政府依法对总经理赵民强处上一年年收入60%的罚款。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发﹝2010﹞23号）的规定，赵民强终身不得担任本行业企业的矿长（厂长、经理）。
5.建议依法撤销司马冲煤矿承包方生产副矿长尹卫国的安全管理人员资格证。
五、事故防范与整改措施建议
㈠完善部门联动机制，依法严厉打击煤矿无证（证照不全）违法非法违法生产行为。一是开展联合执法。邵东县人民政府要依照省发布的证照不全、过期矿井名单，逐矿下达停产指令，责令整改达标。有关部门要配合做好依法暂扣其相关证照的工作。二是全面落实整改措施。邵东县煤矿安全监管部门要督促停产矿井聘请专家按照“一矿一策”要求制订整改方案，明确整改内容和期限，落实整改措施和安全技术规定，防止停而不整或借整改之名非法违法生产。煤矿拒不执行停产指令擅自从事生产的，要依法提请县人民政府予以关闭。三是明确监管责任。对责令停产的煤矿，停产整改期间，县乡（镇）政府要制定制度，明确各部门职责，确保停产到位。监督检查不力的，要严肃追究监管责任。四是建立长效机制，县人民政府要组织国土、煤炭、公安、电力、工商部门研究建立对证照失效、暂扣证照矿井处置的部门联动机制，做到证照信息共享和执法信息共享。对证照失效，或暂扣证照的，执法部门要报告县级人民政府，并及时书面函告其他部门采取措施。
㈡以贯彻落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》为重点，深入排查治理煤矿安全生产隐患。邵东县人民政府、有关部门和所有煤矿企业要根据国家和省委、省政府的统一部署，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，迅速全面开展煤矿安全生产大检查。重点排查是否存在无证照或者证照失效非法生产、巷道式采煤、通风系统不可靠、监控系统失效、瓦斯超限作业和无矿领导下井带班、员工培训不到位、无证上岗，违章指挥等违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》的行为。督促煤矿企业健全安全管理机构、完善安全管理制度，下井人员坚持随身携带自救器，井下放炮作业严格执行“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度，采煤和煤巷掘进严禁在回风流中放炮。对《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》不落实、存在重大安全隐患的，必须责令其停产整改，依法给予行政处罚，问题严重且拒不整改的，坚决关闭取缔。
㈢强化煤矿火工品监管，建立联合审批监管制度。对证照不全和停产整顿矿井，煤矿安全监管部门应及时书面通知公安部门限批或停批火工品；煤矿安全监管部门和公安部门要建立煤矿火工品联合审批制度，煤炭管理部门根据煤矿整改工程量和整改进度核定火工品供应量，公安部门依据煤炭管理部门审核结果限批或停批火工品；煤矿安全监管部门和乡镇要及时对火工品井下实际使用情况进行监督检查。发现借整改之名，将火工品用于非法违法生产的，必须通知公安部门收缴、停批火工品并依法严惩。
㈣强化事故警示教育，切实提高防范事故意识。邵东县人民政府，以及监管部门、煤矿企业要建立健全事故警示教育制度，定期开展警示教育活动，并将事故警示教育纳入煤矿企业安全管理日常工作。邵东县人民政府要组织煤矿企业对照此次事故暴露出的问题进行排查治理，严查事故隐患，防范同类事故的发生。
㈤强化煤矿全员培训工作，提高应急处置能力。邵东县人民政府要组织开展煤矿管理人员、特种作业人员持证上岗情况专项检查，督促煤矿企业做好全员培训工作，加强新职工培训、老职工复训，切实提高职工安全意识和操作技能，做到应知应会，严禁未经培训的职工下井，杜绝违章作业。要督促煤矿完善“安全避险六大系统”建设，加强应急管理，制定应急预案，并依法组织演练，切实提高职工自救、互救能力，提高事故防范和应急处置能力。