豫港（济源）焦化集团有限公司“4·28”较大机械化氨水澄清槽爆炸事故调查

2017年4月28日15时许，豫港（济源）焦化集团有限公司（以下简称豫港公司）机械化氨水澄清槽爆炸动火作业时发生一起爆炸事故，造成4人死亡。
    事故发生后，豫港公司立即启动应预案，按规定程序逐级进行了上报。120救护人员及时赶到事故现场，现场4死亡，没有受伤人员。张宇松市长、俞益民副市长带领相关部门赶到事故现场，参加应急处置，并就下一步善后处理、事故调查、汲取教训、持续开展隐患排查治理提出明确要求。当天晚上20时，省安监局孙兆贤局长一行赶到现场，对事故抢修作出指示。经过全力抢修，于次日5点堵泄漏管道封堵完毕，泄漏的氨水没有外泄出厂区，及时回收到污水处理站事故池，没有发生安全、环保次生灾害。
    4月28日，省政府接到报告后，副省长张维宁立即作出重要批示：请济源市全力抢救、防止次生灾害，千方百计救治伤员，处理好遇难人员善后，慰问家属，做好与媒体沟通，维护社会稳定。济源市今年连续发生安全生产事故，省政府刚责成作出检查和整改，要结合本次事故，再次深刻反思，举一反三，转变作风，强化措施，狠抓落实，迅速遏制安全生产事故多发势头，请省安监局指导督办事故调查，严肃问责。
    按照张省长指示，省安监局张雷明局长立即派出工作组连夜赶赴事故现场，调查了解事故经过、原因和企业基本情况，传达张维宁副省长的批示精神和张雷明局长的指示，指示我市要做好善后处理和事故调查工作。
     市委书记张战伟先后两个作出批示：（一）做好善后工作，查清事故原因，严肃问责。要举一反三，认真做好安全生产工作，坚决防止重特大事故发生。（二）又一个同类低级错误。要认真反思，深刻总结教训，举一反三抓安全。
    市长张宇松两次批示：（一）安监局抓紧上报事故信息，稳妥处理善后，查明事故原因，启动责任追究，对设备维修问题迅速进行安全专项治理。同时，再次开展隐患排查治理，彻底消除，确保安全。（二）安全责任重于泰山，近期多次安排，三令五申，因设备检修再次发生事故，令人痛心，值得反思。请（俞）益民同志按照省领导批示精神和下午研究的意见抓好落实，查清事故责任，严肃追究责任，确保生产安全。
    遵照市委、市政府主要领导同志的指示精神，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，4月29日，市政府批准成立了豫港（济源）焦化集团有限公司“4·28”较大机械化氨水澄清槽爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由市安全生产监督管理局局长李九军任组长，市公安局、监察局、总工会、工信委、安监局派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请河南省人民检察院济源检察分院派员并聘请省级安全生产方面专家参与事故调查工作。
    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。现将事故调查有关情况汇报如下。
        一、基本情况
        （一）事故单位情况
    豫港公司成立于1997年5月， 公司类型属有限责任公司（中外合资），法定代表人：卫存生，工商注册号：91419001614410741G（1-1），注册资本1.42亿元，营业执照成立日期1997年05月22日，营业期限：1997年05月22日至2017年05月21日。安全生产许可证编号：（豫U）WH安许证字（2014）00013，许可范围：危险化学品生产，有效期：2014年09月05日至2017年09月04日。公司位于济源市虎岭产业集聚区（西一环南路869号），占地面积389336平方米，总资产8.3亿元，净资产4.2亿元，在岗395人。公司现有生产装置为中冶焦耐工程技术有限公司设计的5.5m捣固焦炉及配套设备，该项目2010年投产运营，于2011年8月份通过工信部准入名录，符合国家产业政策、清洁生产及焦化行业准入条件。生产系统下设炼焦车间、化产车间、备煤车间、动力车间。主要产品焦炭，附属产品焦油、粗苯、硫铵、煤气。现已形成年产焦炭60万吨、焦油2.12万吨、粗苯0.7万吨、硫铵0.6万吨，日产煤气11300万m3的生产能力。
    化产车间分冷鼓工段、脱硫及提盐工段、硫铵工段、粗苯工段、油库、污水处理站、维修班。车间有80余人，3班倒班。有4个值班长。运行班长有三个，班长分别是段迎军、聂大建、田斌；白班值班长1名，班长叫张长红，主要负责检修。每个运行班有3个小班长，维修工有7人。事故发生在冷鼓工段。
       （二）冷鼓工段相关工艺情况
    1.简要：焦炉产生的煤气经过氨水喷洒形成氨水焦油混合液进入澄清槽。经过澄清分成三层：上层为氨水，中层为焦油，下层为焦油渣。
    2.详细：从气液分离器来的焦炉煤气，经横管式初冷器冷却到≤26℃，进入电捕焦油器，煤气中焦油雾在高压电场作用下被负电荷化，并沉淀于沉淀极上，焦油从沉淀极流至电捕焦油器底部，经水封槽流至风机房地下放空槽。煤气从电捕焦油器出来，经鼓风机加压送入脱硫工段。
    初冷器上段冷凝液经上段水封自流入机械化澄清槽。下段冷凝液经下段水封进入下段冷凝液槽。在下段冷凝液槽内冷凝液与澄清槽交通管连续送来的焦油按一定比例混合后，用下段冷凝液泵送至初冷器下段喷洒洗萘。多余的冷凝液连续送至机械化澄清槽，冷凝液泵抽取澄清槽内氨水焦油混合物后送至初冷器上段喷洒自流至澄清槽，同时可视情况用循环氨水泵来的热氨水对初冷器上端进行喷洒。
    从气液分离器来的焦油氨水混合液进入机械化焦油氨水澄清槽，经过澄清分成三层：上层为氨水，中层为焦油，下层为焦油渣。焦油渣由刮板机连续刮出；焦油自动压入焦油槽，由槽内通入蒸汽进行加热脱水，由焦油外送泵送往油库焦油贮槽；氨水满流至循环氨水槽，由循环氨水泵和高压氨水泵分别送焦炉冷却荒煤气和实现无烟装煤。循环氨水泵将多余循环氨水送入除焦油器，除去氨水中的焦油后自流到剩余氨水槽，再经剩余氨水泵送入蒸氨塔。
    （三）机械化氨水澄清槽设计等相关情况
    机械化氨水澄清槽（VN300m3）（以下简称澄清槽）设计由中国冶金建设集团鞍山焦化耐火材料设计研究总院2003年2月设计，由湖北攀科石化设备有限公司制作，2010年6月8日投入运行。两台澄清槽槽体盖顶部的接有6跟管道:分别是两根DN200、一根DN50蒸汽管道、一根DN80冷凝液管、两根DN400氨水管；液位计安装孔（直径200）、人孔2个（直径800）、2个人孔（400*1850）、两个进口管道（DN400）。槽体长24616、宽4520、高4009。澄清槽为南北并列两台，事故发生在北侧1#槽。
    （四）事故人员有关情况
        1. 李小建，男，身份证号码：410811197808309037，济源市沁园办事处东留村人，2004年10月入厂，中等技校毕业，化产车间维修工。特种作业证号；T4108811197808309037，作业类别：焊接与热切割作业，准操项目：熔化焊接与热切割作业，初领日期：2011.04.18，有效期限：2017.02.20-2023.02.20，复审日期：2020.02.20；
        2. 葛联东，男，身份证号码：419003197401053011，济源市五龙口镇北官庄村人，1996年9月入厂，专科文化程度，化产车间操作工。
        3. 王万全，男，身份证号码：41088119780223079X，济源市轵城镇东留养村人，1998年3入厂，高中文化程度，化产车间安全员。
    4 . 葛亚周 ,男，身份证号码：410881198207233034 ，济源市五龙口镇北官庄村 人，2010年4月入厂，高中文化程度，维修工，特种作业证号；T410881198207233034，作业类别：熔化焊接与热切割作业，初领日期：2008.05.12，有效期限：2014.06.04-2020.06.04，复审日期：2017.06.04。
    葛亚周和李小建持有公司《三级培训卡》，没有考核结果。2010年4月28日，葛亚周参加公司在机械学校组织49人5天的集中安全培训；葛联东和王万全没有《三级培训卡》，其2人只是参加公司日常安全培训教育。
    （五）事故发生前设备及工艺情况
    2017年4月处，1#槽从满槽状态逐步放空，处于备用状态，2017年4月28日事故发生时槽内存有少量混合液。
    由于与1#机械化澄清槽（由初冷器来的放空液管→澄清槽）冷凝液管弯头出现泄漏，需进行更换部分管道（长度约为1.2m）。公司办理动火作业票，动火时间：2017年4月28日13时10分至当日19时30分。
    （六）动火作业人员分工及前期准备情况
    动火部位负责人、监火人（安全措施确认人）为葛联东；
    审批人为李健（安全环保处副处长、主持工作）；
    动火分析人为姚建华（化产车间副主任）；
    动火人为葛亚周；
    动火申请人、动火作业实际负责人及安全措施编制人为王万全（化产车间安全员）。
        2017年4月28日10时30分左右，姚建华同王万全来到作业现场，用便携式气体检测仪在1#槽观察孔处对槽内煤气进行检测后，姚建华在王万全提交的动火作业票填写分析数据并签字后离开现场。其他人员先将回流泵出口阀、澄清槽进口阀关闭，同时将冷凝液管与澄清槽进口阀连接法兰螺栓松动，然后将回流泵出口阀后与回流管相连的蒸汽管线阀门打开，用蒸汽对冷凝液管进行吹扫，清除管壁上粘附的焦油等杂物。吹扫清理合格后，用电焊将槽体上方存在漏孔的冷凝液管弯头进行切割换管。
     二、事故经过及应急救援情况
     2017年4月28日15时许，李小建，葛联东、葛亚周、王万全等4人在用电焊将槽体上方存在漏孔的弯头进行切割时候，1#机械化澄清槽突然发生爆炸，4人被炸飞。其中：葛亚周被抛到氨水澄清槽和空压站房中间（南北）路路中间，李小建被抛到氨水澄清槽和空压站房中间（南北）路西侧绿化带处，葛联东被抛到空压站机房顶并把屋顶砸破，坠落到空压机房地面，王万全被抛到空压站西侧地面。化产车间主任吕东营听到爆炸声后，及时赶到事故现场、同在场工人对4人进行现场急救。15时6分吕东营拨打了120急救电话。4人经120医护人员现场抢救无效死亡。4人遗体被公司送到济源市第三人民医院（原531医院）的天平间。
     三、事故原因和事故性质初步分析认定
    （一）直接原因
        动火作业前风险分析不到位，对1#机械化氨水澄清槽内残留的萘等焦油有机物的危险特性没有进行分析，没有采取有针对性的防范措施，导致在对1#澄清槽上部与下段冷凝液泵出口连接的氨水管道进行动火作业时，由于焊渣通过澄清槽盖板上的小孔落入澄清槽内，引爆澄清槽内爆炸性混合气体，造成爆炸事故的发生。
    经现场勘查：在距离动火作业管道弯头约2.3米处，有一个直径为0.8mm的圆孔。
      （二）事故性质
         经调查认定，豫港（济源）焦化集团有限公司“4·28”较大机械化氨水澄清槽爆炸是一起生产安全责任事故。
         四、事故调查下一步工作安排
        按照徐书强处长要求,结合事故调查工作，事故调查要做到以下几点：一是认真细致查清事故的直接原因和间接原因。要科学严谨，要经得起历史的考验。证据要坐实，做好实验、检验和技术鉴定等工作。技术报告要说把相关情况调查清楚。管理原因要认真查找企业、安全监管部门、政府等三个层面。对履职和管理力度上调查。二是厘清责任、依法依规进行提出处理建议。三是抓紧时间加快事故调查、尽快结案。 
         五、事故防范和整改措施建议
    (一)要进一步夯实企业安全生产主体责任。豫港公司要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针。认真落实企业安全生产责任制，重新对公司所有区域进行隐患排查治理，做到责任、管理、投入、培训和应急救援五到位，全面提升企业安全管理水平，全面彻底排查治理事故隐患。
    1．加大安全资金投入
    1.1加大安全知识培训。聘请专家对公司所有人员进行安全知识培训，增强安全意识，提高安全辨识能力，使其具备与本岗位安全操作以及应急处置所需的知识和技能。
    1.2对事故区内的管道设备损坏情况进行评估，对受损管道进行全部更换和防腐。
    1.3对公司所有区域加装监控，对动火检修作业全程视频跟踪。
    1.4。购买各种气体分析检测仪，对存在各种可燃气体的装置进行在线检测。
    1.5加大应急器材的储备，完善应急预案的修订，加强应急预案演练。
    2.  聘请专家对公司《危险源辨识、风险评价管理制度》重新编制，对公司所有区域内的关键装置和重点部位再次进行辨识和评估，对评估结果制定一系列安全措施和安全检修方案，并在工作中进行严格落实。
    3.  针对本次事故，公司规定所有易燃易爆区动火检修作业，必须制定详细的检修方案，动火作业票必须经公司级领导批准，检修前到现场确认后方可动火。且动火作业现场不得超过两人。